Simpósio de Cirurgia de Mama Estética e Reconstrutiva - Atlanta

Atlanta - Georgia

"Um Grande Evento de Cirurgia Estética e Reconstrutora da Mama"

HOTEL INTERCONTINENTAL 
Buckhead Convention Center
Atlanta
25 anos de Cirurgia Plástica da Mama

Um dos grandes benefícios da globalização, internet, ínumeros eventos científicos etc... foi a possibilidade da constante atualização e difusão do conhecimento médico. Quase que "on-line" pode-se em qualquer parte do mundo, e a qualquer momento, atualizar-se nas mais recentes publicações ou mesmo avanços/descobertas nas diversas áreas do conhecimento cirúrgico. É verdade também que existem raras "descobertas" no mundo de hoje, e na medicina é quase que uma constante. Todavia a confirmação científica ou mesmo discordância de muitos aspectos que achávamos verdades e/ou mentiras absolutas ocorrem a todo momento nas publicações mensais dos chamados grandes periódicos indexados. Apesar destes avanços, e da rápida conexão e acesso existem alguns "meetings" que valem por si só a nossa presença ao vivo. Grandes palestras, discussões ásperas porém científicas (e lógico não pessoais) ainda nos estimulam a vivenciar esses simpósios. Neste sentido podemos citar vários destes eventos em diversas áreas da cirurgia plástica; nariz (Dallas), onco mama (Miami), face (NY) e logicamente... estética e reparadora da mama: Atlanta.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Atlanta é a maior cidade do estado da Geórgia e junto com Miami, Dallas e Houston constitui o eixo de maior prosperidade e desenvolvimento do sul dos EUA. Na Fortune 500, ocupa a terceira posição em número de empresas ficando atrás apenas de New York e Houston. Entre estas merece destaque a sede mundial da Coca-Cola, a AT-T-Mobility e a Sandy-Springs. Desta forma e frente a este cenário no estado da Georgia, em 2009 e comemorando os 25 anos do simpósio, realmente foi um grande evento em Atlanta.

Com o tema "Advances Over a Quarter Century of Breast Surgery" pode-se concluir a temática principal do encontro e as palestras relacionadas no programa científico. Desta forma não poderia deixar de comentar retalhos microcirúrgicos (TRAM livre, DIEP, SIEA etc...), cirurgia oncoplástica, radioterapia e suas implicações, gordura e enxerto, mastopexia c/ ou s/ implantes..., enfim uma série de temas que nada mais representam o que foi nos últimos 25 anos de cirurgia estética e reparadora da mama.

Coordenado pelos Drs.Franklyn Elliot, James Namnoum e Mark Codner, todos cirurgiões plásticos de Atlanta, o evento teve a participação de grande parte de cirurgiões plásticos americanos, exceto pela presença do grupo de São Paulo (Alexandre Mendonça Munhoz) e os Drs. Axel Feller da Alemanha, Emmanuel Delay da França e Mitchell Brown do Canadá.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

J. Namnoum, M.D.

James Namnoum é co-diretor do Simpósio de Atlanta há muitos anos e chefe de cirurgia plástica do Hospital St.Joseph em Atlanta. Apresenta grande experiência em cirurgia mamária principalmente na área de procedimentos com cicatrizes reduzidas e deformidades congênitas da mama. Realizou residência em Maryland no Johns Hopkins Hospital e fez especialização com Carl Hartrampf em Atlanta. Mark Codner além de grande experiência na cirurgia estética e reparadora da mama tem como campo de atuação principal a cirurgia órbito-palpebral o qual apresenta várias publicações sobre o tema e é responsável por ume evento anual em Atlanta.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Simpósio de Cirurgia Mama Atlanta, Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Franklin Elliot, M.D.

Franklin Elliot é um dos precursores dos retalhos microcirúrgicos para reconstrução mamária tendo realizado em conjunto com o grupo de Atlanta as primeiras séries na década de 90 de reconstrução com retalho TRAM livre. Também discípulo de Carl Hartrampf coordenou por muitos anos a cirurgia plástica do renomado Emory Hospital tendo atualmente foco maior em cirurgia estética da mama.

No último dia do Simpósio houve a oportunidade de discutir em um painel com outros colegas a cirurgia oncoplástica e alguns aspectos relevantes no planejamento, técnicas principais e radioterapia. Coordenado pelo brilhante Albert Losken, do Emory Hospital e grande entusiasta da oncoplástica nos EUA, houve a participação do Grant Carlson de Atlanta e um dos pioneiros nas cirurgias com preservação de pele e reconstrução imediata na década de 80. Diferente dos eventos precedentes, pela primeira vez colocou-se uma mesa redonda de cirurgia oncoplástica abordando a reconstrução da mama pós cirurgia conservadora / quadrantectomias e setorectomias. Na mesa redonda o Prof. Luiz Vasconez de Birmingham estado do Alabama mostrou sua experiência no tratamento de grandes complicações pós reconstruções mamárias sem sucesso. O Prof.Vasconez tem mias de 130 trabalhos publicados e indexados pelo Pubmed sendo quase que 30 relacionados exclusivamente com cirurgia da mama. Na década de 70, e em conjunto com John Bostwick 3rd., foi um dos primeiros a publicar sobre a reconstrução da mama pós cirurgia radical utilizando a técnica do retalho do músculo grande dorsal.

Sixty latissimus dorsi flaps.

Bostwick J, Vasconez L. et al.

Plastic and Reconstructive Surgery 1979, 63(1), 31-38.

Axel Feller, M.D.

A seguir, Axel Feller da Alemanha um dos pioneiros e talvez com a maior experiência européia sobre reconstrução mamária com microcirurgia descorreu sobre a radioterapia em reconstrução com tecidos autógeno. Já na década de 90, foi responsável por uma das primeiras publicações sobre reconstrução da mama com retalho TRAM microcirúrgico na Europa. Com experiência na Universidade de Munich em conjunto com o Prof.Biemer, Dr.Feller descreve a experiência em 1990 de 23 reconstruções uitlizando o retalho miocutâneo do reto do abdome. 

The transverse rectus abdominis musculocutaneous free flap: a reliable alternative for delayed autologous tissue breast reconstruction.

Feller et al.

Annals of Plastic Surgery 1990, 25 (6), 425-434.

Ademais, Axel foi um dos grandes responsáveis pelo início da reconstrução da mama na Alemanha e diferente dos outros colegas apresenta uma formação em cirurgia oncológica e plástica, fato este que optimiza os resultados e enaltece o conceito maior da cirurgia oncoplástica moderna. Apresenta atualmente uma das maiores casuísticas em reconstrução imediata da mama com retalhos microcirúrgicos, entre estes a reconstrução com retalho DIEP livre.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Nesta mesma mesa participaram ainda Philip Israel de Atlanta que abordou alguns aspectos da reconstrução parcial da mama e a radioterapia com seus efeitos positivos e negativos. Representando o Brasil, Dr.Alexandre Mendonça Munhoz mostrou a experiência na utilização das técnicas de deslocamento de volume glandular para a reconstrução imediata pós cirurgia conservadora. Entre as técnicas principais abordadas merece destaque os procedimentos de mamoplastia/mastopexia, o emprego de retalhos glandulares locais e os retalhos perfurantes intra-mamários, tendo este último um maior desenvolvimento nos últimos anos pelo maior conhecimento da anatomia vascular da região torácica lateral.

Segundo Dr.Munhoz, as técnicas de mamoplastias e mastopexia se enquadram em um grande grupo conceitual de procedimentos cirúrgicos que é denominado de técnicas de deslocamento de volume ou em inglês "volume displacement techniques". Entre as principais técnicas podemos citar os retalhos glandulares de avanço simples, aproximação ou rotação. As técnicas mais elaboradas de avanços glandulares como a técnica "asa de morcego" ou "bat-wing" muito empregada por mastologistas nos EUA e as técnicas de cirurgia estética da mama como mamoplastias redutoras e mastopexias.

Breast Surgery Symposium - Atlanta 2009 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Conferência: Volume Displacement Techniques for Immediate Conservative Breast Surgery Reconstruction - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Em relação as técnicas de mastopexia, os principais benefícios estão relacionados a correção da ptose mamária e por consequência o maior benefício estético quando comparado aos retalhos glandulares convencionais. De maneira geral o tempo cirúrgico é relativamente curto e o pós-operatório semelhante a uma cirurgia conservadora isolada sem técnicas de reconstrução. Todavia, a técnica de mastopexia é indicada para defeitos cutâneo-glandulares pequenos/moderados e envolvem algum grau de deslocamento do sítio tumoral original. Ademais, há a necessidade de treinamento prévio com técnicas de cirurgia plástica mamária e manipulação de pedículos cutâneo-glandulares.

Breast Surgery Symposium - Atlanta 2009 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Conferência: Volume Displacement Techniques for Immediate Conservative Breast Surgery Reconstruction - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Todavia, o maior fator indicador ou mesmo limitante para o emprego das técnicas de mastopexia como procedimento para a reconstrução pós cirurgia conservadora da mama, está relacionado na proporção volumétrica entre o volume mamário remanescente e a dimensão da ressecção cutânea-glandular. Desta forma, tumores pequenos em mamas mais volumosas existe uma maior flexibilidade na indicação das técnicas de deslocamento glandular e, sobretudo de mastopexia. Por outro lado, em mamas de menor volume e com tumores maiores, há grande limitação na aplicação destes procedimentos. Nesta situação há a necessidade de se ponderar na incidação das técnicas de reposição de volume ou "volume replacement techniques" como os retalhos locais. Neste sentido, é fundamental na programação da reconstrução oncoplástica da cirurgia conservadora, a avaliação da relação VOLUME MAMÁRIO REMANESCENTE x VOLUME DE RESSECÇÃO TUMORAL.

Breast Surgery Symposium - Atlanta 2009 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Conferência: Volume Displacement Techniques for Immediate Conservative Breast Surgery Reconstruction - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Outro ponto não menos importante abordado na conferência foi o melhor momento para a indicação da reconstrução e aplicação das técnicas de deslocamento de volume. O Dr. Munhoz enfatizou em sua apresentação que estes procedimentos podem ser realizados em qualquer época, porém a abordagem imediata apresenta algumas vantagens uma vez que ambas cirurgias (oncológica e reconstrutiva) são realizadas em um mesmo tempo operatório. Já as reconstruções tardias encontram-se como 2a opção e tem seu papel principalmente na situação onde se desconhece a qualidade e o planejamento da radioterapia adjuvante pós-operatória. 

Breast Surgery Symposium - Atlanta 2009 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Conferência: Volume Displacement Techniques for Immediate Conservative Breast Surgery Reconstruction - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

É fato que a radioterapia pode influenciar no resultado estético final e alterar o resultado da reconstrução em termos de volume e simetria. Desta forma, nas reconstruções tardia poder-se-ia esperar uma maior previsibilidade de resultado uma vez que os efeitos da radioterapia já se manifestaram localmente. Apesar da lógica neste pensamento, a afirmação não é compartilhada pela maioria dos estudos sobre o tema. Sabe-se que as reconstruções tardias apresentam uma maior dificuldade técnica na manipulação de tecidos previamente irradiados e com certo grau de fibrose. Ademais, a experiência mostra que a incidência de complicações é maior no grupo tardio que no imediato.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Franklin Elliot, Axel Feller, Alexandre Munhoz e Patrick Maxwell.

Entre as técnicas habitualmente empregadas no que tange o remodelamento mamário, merece destaque as mamoplastias baseadas no pedículo inferior com ou sem a utilização do CAP. De fato, por meio da preservação dos vasos perfurantes do 5o. e 6o. espaço intercostal na região mediana da mama consegue-se moldar um retalho de polo inferior que avança para a região central da mama. Nas situações onde consegue-se preservar o complexo aréolo-papilar (CAP), utilizamos a técnica convencional de pedículo-inferior habitualmente empregada em reduções estéticas. No quadrante central clássico, com retirada da aréola e da papila, empregamos uma ilha de pele de diametro semelhante e localizada no polo inferior da mama. Com o princípio do retalho "plug" esse tecido é avançado para o quadrante central e em um 2o. tempo cirúrgico, e após a radioterapia, realiza-se a reconstrução da aréola e papila.

Como vantagens no emprego mamaplastia podemos citar o melhor resultado estético advindo da redução e reposicionamento da mama, o menor índice de complicações cutâneas advinda da radioterapia pós-operatória, a maior simetria decorrente da redução da mama contra-lateral e a maior extensão da margem cirúrgica. Como desvantagens há a alteração do sítio tumoral original e a presença de maior cicatriz intramamária, fato este relevante no seguimento pós-operatório.

Apesar das limitações secundárias à maior manipulação do sítio tumoral, as diferentes casuísticas clínicas apresentadas até o presente momento demonstraram resultados oncológicos favoráveis e seguros quanto à sobrevida e a recidiva local. Todavia, a maioria dos estudos são baseados em séries iniciais, retrospectivas e empregando diferentes técnicas por distintos cirurgiões. Desta forma, estudos prospectivos e controlados são necessários para avaliar a segurança da mamaplastia como técnica de reconstrução e sua real interferência no tratamento adjuvante e seguimento após a cirurgia conservadora.