Aspectos Atuais da Reconstrução da Mama

A reconstrução mamária é parte do tratamento global do câncer de mama e desempenha importante papel no difícil processo de reabilitação. O enfoque multidisciplinar, o planejamento pré-operatório e a indicação individualizada e correta de diferentes técnicas são fundamentais para o sucesso da reconstrução e satisfação com o resultado.

terça-feira, 14 de dezembro de 2010

Reconstrução Mamária em Cirurgia Conservadora com Retalhos Locais


Uso de Retalhos Locais na Reconstrução da Mama Pós Cirurgia Conservadora
Bases Técnicas, Planejamento e Resultados


A cirurgia conservadora da mama representada pelas quadrantectomias representa um grande avanço no tratamento cirúrgico do câncer de mama inicial. Introduzido na década de 80, o conceito de mastectomia parcial ou conservação da mama na situação de tumores iniciais muito contribuiu para o tratamento e, sobretudo reabilitação da paciente com câncer mamário. Apesar dos resultados a longo prazo se mostrarem equivalentes à cirurgia radical no tocante às recidivas locais e a mortalidade, o resultado estético em alguns casos apresentava algumas limitações. 


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, reconstrução mamária. Oncoplastic Surgery
Desta forma, a premissa da preservação parcial da mama não necessariamente estaria relacionada à evolução satisfatória do ponto de vista de resultado local e em algumas situações o conceito da conservação da mama se perdia uma vez que a evolução estética apresentava índices insatisfatórios quanto a forma, volume, posição e simetria da mama.




Apesar de inúmeros fatores estarem envolvidos na evolução estética e no resultado pós quadrantectomia sabe-se atualmente que a extensão da ressecção, o volume mamário inicial, a presença de complicações locais, a localização da incisões e a intensidade e qualidade da radioterapia adjuvante conferem importância ímpar como determinante do resultado estético final e na satisfação por parte das pacientes. Ademais, e baseado na experiência demonstrada por inúmeros autores, a aplicação de técnicas de reconstrução da mama e procedimentos de cirurgia oncoplástica mais simples ou mesmo mais elaborados também apresentam papel crucial na evolução do resultado final.




Nos últimos anos, o interesse pelas diferentes técnicas de reconstrução pós cirurgia conservadora da mama tem aumentado, fato este comprovado pelo número de publicações em revistas indexadas observada nos últimos anos. Entre as principais merece destaque os retalhos glandulares locais de avanço e rotação, as técnicas de mastopexia e/ou mamoplastia redutora com simetrização contra-lateral, o emprego de retalhos locais como os retalhos rombóides ou da vizinhança como o retalho tóraco-lateral inferior ou superior e até procedimentos mais elaborados como as técnicas de retalhos vascularizados em pedículos perfurantes. Apesar da ausência de consenso entre a maioria dos autores no que tange os critérios de escolha para os distintos procedimentos, sabe-se atualmente que a premissa volume tumoral X volume mamário inicial é ponto fundamental na escolha de determinada técnica em detrimento de outra.

Reconstrução da mama pós quadrantectomia - Relação volume mamário e volume do tumor - Emprego de Técnicas de Cirurgia Oncoplástica - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Reconstrução Mamária, Breast reconstruction, oncoplastic surgery

Assim, na aplicação individualizada de cada técnica de cirurgia oncoplástica deve-se avaliar com bom senso e em conjunto com o colega mastologista o volume do tumor, a extensão da ressecção e comparativamente o volume mamário inicial. Desta forma, algumas pacientes apresentam do ponto de vista anatômico, uma maior flexibilidade por parte do cirurgião plástico na escolha das diferentes técnicas, quais sejam pacientes portadoras de hipertrofias mamárias ou mesmo quadros de gigantomastia. Neste grupo, mesmo em ressecções maiores advindo de tumores mais volumosos ou ressecções mais amplas decorrentes de margens comprometidas, há um maior leque de opções técnicas e táticas e assim fovorecendo o resultado final. Todavia, o grupo de pacientes em questão que apresentam volume mamário reduzido torna-se um desafio na escolha da técnica oncoplástica mais adequada. Neste grupo, o emprego de retalhos locais ou de vizinhança torna-se quase que imperativo uma vez que a insuficiência glandular e as ressecções maiores impossibilitam o emprego de´inúmeras técnicas locais como retalhos glandulares ou procedimentos de mamoplastia.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.  Palestra "Local Flaps Options for Partial Breast Reconstruction" no Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" - American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama

O uso de retalhos locais na reconstrução imediata da mama pós cirurgia conservadora tem sido um ponto de discussão e interesse recente por parte de mastologistas e cirurgiões plásticos. No último congresso americano de cirurgia plástica, foi abordado pelo Dr.Alexandre Munhoz como tema de participação em uma mesa redonda de cirurgia oncoplástica. Na apresentação, foi enfatizado a importância da seleção das pacientes e a maior indicação destes procedimentos em mulheres com mamas menos volumosas e submetidas à ressecções maiores.

Reconstrução da mama pós quadrantectomia - Conferência no American Society of Plastic Surgery Congress/2010 - Use of Local Flaps in Conservative Breast Surgery Reconstruction - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Reconstrução Mamária, Breast reconstruction, oncoplastic surgery

Prof. Albert Losken, M.D.
Publicado em 2009 pelo grupo de Atlanta e editado pelos colegas cirurgiões plásticos americano Albert Losken do Emory Hospital de Atlanta / Georgia e belga Moustapha Hamdi da Universidade de Gent na Bélgica, o livro abordou distintos aspectos atuais da reconstrução mamária imediata e tardia pós quadrantectomia com diferentes técnicas. Contendo 31 capítulos e mais de 30 colaboradores, o tratado de cirurgia oncoplástica foi dividido em cinco partes principais; Parte I - A Evolução da Cirurgia Oncoplástica e Parte II - Príncipios e Considerações sobre a Cirurgia Oncoplástica. Com enforque multiprofissional teve a participação de cirurgiões plásticos e mastologistas no tocante a diferentes aspectos da cirurgia oncoplástica moderna.

Drs. Stephen Kronovitz (MD Anderson Cancer Center, Houston, EUA), Dr. Alexandre Mendonça Munhoz e Albert Losken (Emory Hospital, Atlanta EUA).

A Parte III - Reconstrução Mamária Imediata, Parte IV -  Reconstrução Mamária Tardia e Parte V - Evolução e Perspectivas Futuras. Coube ao Dr.Alexandre Munhoz a autoria de dois capítulos, sendo um na parte II abordando no capítulo 13 a época da reconstrução mamária ("Timing the Oncoplastic Reconstruction") e na parte III com o capítulo retalhos locais ("Tissue Replacement Methods Using Local Flaps") no qual abordou os diferentes aspectos do emprego de retalhos locais na cirurgia conservadora da mama.

Reconstrução da mama pós quadrantectomia/mastectomia parcial - Técnicas em cirurgia oncoplástica - Editores : Albert Losken e Moustapha Hamdi. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Reconstrução Mamária, Breast reconstruction, oncoplastic surgery

Na mesma sessão da Parte III - Tissue Replacement Using Flap Techniques, Richard Rainsbury abordou o emprego do retalho do músculo grande dorsal na reconstrução pós quadrantectomia e o colega Albert Losken o emprego de técnicas endoscópicas na dissecção do mesmo retalho. Moustapha Hamdi demosntrou sua experiência no emprego de retalhos perfurantes dos vasos intercostais (ICAP flap) e Aldona Spiegel a aplicação de retalhos a distância na reconstrução de defeitos parciais da mama. No capítulo intitulado de "Tissue Replacement Methods Using Local Flaps" o Dr.Alexandre Munhoz abordou os diferentes aspectos relacionados ao emprego de retalhos locais na reconstrução imediata e tardia de defeitos parciais da glândula mamária. Entre os benefícios da abordagem imediata podemos enfatizar a reconstrução em tempo único e realizada no mesmo tempo do tratamento oncológico.

Reconstrução da mama pós quadrantectomia/mastectomia parcial - Técnicas em cirurgia oncoplástica - Editores : Albert Losken e Moustapha Hamdi. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Capítulo 18 "Tissue Replacement Methods Using Local Flaps". Reconstrução Mamária, Breast reconstruction, oncoplastic surgery

Portanto, e frente a abordagem imediata há uma possibilidade teórica de redução de custos hospitalares e menor número de intervenções cirúrgicas uma vez que ambos procedimentos são realizados em um só tempo operatório. Ademais, todo o procedimento é realizado previamente a radioterapia adjuvante e, portanto com menor incidência de complicações e resultados estéticos superiores uma vez que os tecidos manipulados localmente ou na vizinhança não apresentam os efeitos deletérios como fibrose, retrações e insuficiência de vascularização.

Reconstrução da mama pós quadrantectomia/mastectomia parcial - Técnicas em cirurgia oncoplástica e desvantagens da abordagem da reconstrução tardia com retalhos locais - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Reconstrução Mamária, Breast reconstruction, oncoplastic surgery

Como desvantagens da reconstrução imediata, o Dr. Munhoz enaltece o tempo operatório mais prolongado e a necessidade de um perfeito intercâmbio de informações e condutas com o mastologista no sentido de se programar de maneira adequada as incisões e a extensão da ressecção. Ademais, e embora seja menor que a observada nas técnicas de mamoplastia redutora, existe um potencial pequeno de deslocamento do sítio tumoral original. Este aspecto pode ter influência na programação da dose localizada de radioterapia (boost) ou mesmo na eventual situação de margens comprometidas na parafina e a necessidade de localização do sítio original para a ampliação das mesmas. Apesar destes aspectos, Dr.Alexandre salienta que a constante troca de informações com a equipe multidisciplinar e, sobretudo com o radioterapeuta e o mastologista permite em última instância uma minimização destes aspectos negativos. Acrescenta ainda que no emprego dos retalhos locais, o deslocamento do sítio tumoral é de menor extensão ou até inexistente quando comparado as técnicas de mastopexia/mamoplastia.

Cirurgia Oncoplástica - Retalhos Locais na Cirurgia Conservadora da Mama - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Reconstrução mamária, Breast reconstruction, Oncoplastic surgery



Retalho Rombóide
A grande maioria dos retalhos locais empregados na reconstrução pós quadrantectomias se baseia em um princípio muito simples da cirurgia plástica e que se refere ao conceito de transposição rombóide ou retalho rombóide. Comumente empregado em reconstruções de pequeno tumores na face, o retalho rombóide é planejado como um paralelograma com ângulos oblíquos e que é transposto para uma região imediatamente adjacente e sua área original é fechada de maneira primária. Na reconstrução mamária este sistema pode ser relativamente útil para reconstruções de quadrantes laterais e inferior próximos ao sulco inframamário. Em pacientes com maior flacidez cutânea apresenta maior indicação uma vez que os resultados na área doadora são mais satisfatórios. O excesso de tecido associado com a flacidez permite uma maior mobilização de tecido cutâneo sem comprometer a síntese primária da área doadora.

Cirurgia Oncoplástica - Retalhos Locais na Cirurgia Conservadora da Mama - Conceito do retalho rombóide para reconstrução em quadrantectomias/setorectomias - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Reconstrução mamária, Breast reconstruction, Oncoplastic surgery

Na programação do retalho rombóide e suas variações, alguns pontos são importantes e necessários para se conseguir bons resultados. Desta forma, o diâmetro do quadrante e da ressecção cutânea, a orientação das incisões cutâneas em relação às linhas de tensão cutânea, o arco de rotação do retalho e vetor de máxima tensão cutânea após o fechamento da área doadora são pontos a se considerar previamente ao planejamento do retalho. Em defeitos circulares pode-se converter em uma paralelogramo oblíquo de modo a favorecer a trasposição do retalho. Habitualmente os angulos laterais e mediais apresentam-se por volta de 60 graus e os ângulos intermediários com 120 graus.

Cirurgia Oncoplástica - Retalhos Locais na Cirurgia Conservadora da Mama - Conceito do retalho rombóide para reconstrução em quadrantectomias/setorectomias - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Reconstrução mamária, Breast reconstruction, Oncoplastic surgery

Como vantagens podemos mencionar a facilidade técnica de dissecção uma vez que sua vascularização é "ao acaso" e, portanto não necessita de dissecção do pediculo. Ademais, a proximidade com o quadrante a ser reconstruído promove a transferência de pele de características muito semelhantes em termos de cor e espessura e portanto resultados mais naturais. Em defeitos maiores e/ou que não são favoráveis ao arco de rotação ou mesmo maior tensão no fechamento da área doadora, deve-se aventar a possibilidade de outras alternativas técnicas uma vez que a distorção local ou deslocamento da unidade estética da mama e do complexo aréolo-papilar podem prejudicar o resultado estético da reconstrução. Um estudo interessante publicado desenvolvido pela Universidade da Califórnia e a NYU (Sifakis et al.) avaliou por simulação em computador 3D o planejamento, o arco de rotação e a distorção local causada por um retalho do tipo rombóide. Desta forma, e por simulação, consegue-se estipular o sucesso da aplicação deste tipo de conceito na reconstrução de defeitos circulares.


Sifakis et al.


Retalho Subaxilar 
(Kroll et al. Clinics in Plastic Surgery, 1997)
Baseado no conceito rombóide, inúmeros outros retalhos locais se desenvolveram com intuito de reconstruir defeitos parciais da mama. Introduzido por Kroll no final da década de 90, o retalho subaxilar utiliza o mesmo conceito, todavia empregando os tecidos (pele e subcutâneo) da região torácica lateral superior e axilar. Esses tecidos são transferidos por meio de rotação até a região do quadrante que necessariamente deve se localizar nas regiões laterais e superiores da glândula mamária.


Kroll S.S., Singletary E.
Clin Plast Surg. 1998; 25(2), 303-310.

Dr. Stephen Kroll introdutor das primeiras técnicas de retalhos locais para reconstrução mamária pós quadrantectomia e Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no MDAnderson Cancer Center em Houston/Texas no ano 2000. Oncoplastic Surgery, breast reconstruction, cirurgia oncoplástica, reconstrução mamária.

Como benefícios do emprego desta técnica, podemos ressaltar a localização da cicatriz da área doadora em uma região pouco visível e localizada dentro da região axilar. Ademais, em pacientes obesas, mais idosas ou que apresentem grande flacidez local, há a possibilidade de transferência de volumes maiores de tecido subcutâneo e pele sem haver detrimento no fechamento da área doadora. Todavia, a grande limitação do retalho subaxilar está relacionado à sua pouca flexibilidade na reconstrução de outros defeitos mamários que não os localizados nos quadrantes laterais e em específico a região súpero-lateral. Desta forma, tem como única indicação a reconstrução de quadrantectomias nas regiões laterais superiores uma vez que o arco de rotação oferece grandes limitações para sua transferência para outras regiões da mama. Ademais, no planejamento do retalho em posição mais superior e incorporando a área do "cavum" axilar pode haver deslocamento da região pilosa da axila. Nesta situação os resultados estéticos podem ser limitados uma vez que a região mamária reconstruída no quadrante lateral pode apresentar pilificação.

Cirurgia Oncoplástica - Retalhos Locais na Cirurgia Conservadora da Mama - Conceito do retalho subaxilar para reconstrução em quadrantectomias/setorectomias - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Reconstrução mamária, Breast reconstruction, Oncoplastic surgery



Retalho Torácico lateral 
(Hölmstrom et al. Plastic and Reconstructive Surgery1997)
Introduzido inicialmente para as reconstruções tardias da mama pós mastectomia, o conceito do retalho torácico lateral ou mais conhecido como toracodorsal/Hölmstrom segue também os princípios do retalho rombóide e subaxilar. Baseado nos trabalhos de Cronin onde se utilizava o retalho toracoepigástrico, um cirurgião sueco Hölmstrom desenvolve em meados da década de 80 o retalho Tóracodorsal lateral nas reconstruções tardias da mama associado com a inclusão de um implante de silicone. Nesta situação, o retalho Tóracodorsal apresentava a função de acrescentar maior flacidez e excesso cutâneo na região mamária favorecendo assim a colocação do implante de silicone. A depender do formato da mama e da localização do tumor, a vascularização do retalho TDL pode ser baseada em um pedículo superior ou inferior e favorecer desta forma o arco de rotação para a região a ser reconstruída.


Hölmstrom et al.
Plast Reconstr Surg 1986; 77(6), 933-943.

Na variante superior, o seu planejamento é muito semelhante ao retalho Subaxilar de Kroll porém a marcação cutânea é realizada em posição um pouco mais inferior e, portanto sem a inclusão da área de pilificação. Todavia, a sua maior aplicação estaria relacionada na variante inferior o qual a marcação é realizada em um eixo localizado próximo ao sulco infra-mamário. Desta forma, este tipo de retalho se mostra útil na reconstrução da grande maioria de defeitos localizados nos quadrantes laterais da mama.


Cirurgia Oncoplástica - Retalhos Locais na Cirurgia Conservadora da Mama - Retalho Toracodorsal Lateral para reconstrução em quadrantectomias/setorectomias - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Reconstrução mamária, Breast reconstruction, Oncoplastic surgery

Em ressecções pós quadrantectomias menores e mais localizadas, pode-se programar o retalho na região do tórax lateral incorporando uma menor extensão de pele e tecido subcutâneo. Todavia, em ressecções mais extensas o retalho deve ser planejado de sorte a incorporar uma maior extensão tecidual. Para este objetivo, o seu desenho é realizado de maneira curva e a extremidade distal do retalho deve atingir a região dorsal posterior próximo a escápula. Como se trata de um retalho "ao acaso", deve-se atentar para a vascularização da extremidade apical do retalho. Assim, durante a montagem da mama deve-se avaliar a vascularização desta região e em algumas situações despreza-la com intuito de se evitar perdas parciais e esteatonecroses.


Retalhos Perfurantes Locais 
(Hamdi et al. Journal of Plastic and Reconstructive Surgery 2005)
Na evolução dos retalhos locais empregados na reconstrução pós cirurgia conservadora da mama, um grande avanço deveu-se ao conceito de retalhos vascularizados em pedículos perfurantes. Com grande aplicação na década de 90 nas reconstruções totais da mama e representados principalmente pelos retalhos DIEP, S-GAP e TAP,  a aplicação na reconstrução pós-cirurgia conservadora só foi possível após os trabalhos pioneiros de M.Hamdi em meados do ano 2000. Desta forma, e baseando-se no princípio de individualização dos vasos perfurantes, tornou-se exequível a transferência de territórios de pele e tecidos subcutâneo das regiões inframamária, tórax lateral e posterior sem a necessidade de incorporação muscular (retalho TAP), ou mesmo configurando o território cutâneo em "ilha" e não mais em "avanço e rotação" como nos retalhos perfurantes I-CAP.

Cirurgia Oncoplástica - Retalhos Locais na Cirurgia Conservadora da Mama - Retalhos Perfurantes Baseados nos Ramos Intercostais  para reconstrução em quadrantectomias/setorectomias - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Reconstrução mamária, Breast reconstruction, Oncoplastic surgery

Dr. M. Hamdi, M.D.
De acordo com M.Hamdi os retalhos perfurantes intercostais são classificados de acordo com o consenso de Gent o qual baseia-se no ramo perfurante principal e que nutre o retalho. As artérias intercostais anteriores se comunicam com as artérias posteriores na porção média-anterior das costelas. Nesta arcada inúmeros vasos perfurantes tem origem e que podem configurar um retalho perfurante. Desta forma, o retalho perfurante intercostal dorsal (D-ICAP) tem origem no ramos perfurantes mais posteriores e localizados no segmento vertebral dos vasos intercostais. O retalho perfurante intercostal lateral (L-ICAP) tem origem nos vasos perfurantes da região torácica lateral e, portanto no segmento costal dos vasos intercostais. Já o retalho perfurante intercostal anterior (A-ICAP) localiza-se na região anterior e se baseia em ramos perfurantes musculares.

Hamdi et al.
J Plast Reconstr Surg. 2006; 59(6), 644-650.

Cirurgia Oncoplástica - Retalhos Locais na Cirurgia Conservadora da Mama - Retalhos Perfurantes Baseados nos Ramos Intercostais para reconstrução em quadrantectomias/setorectomias - DICAP (dorsal intercostal artery perforator flap); LICAP (lateral intercostal artery perforator flap) e AICAP (anterior intercostal artery perforator flap). Extraído do artigo original do Hamdi et al. (J Plast Reconstr Surg 2006; 59(6), 644-650). Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Reconstrução mamária, Breast reconstruction, Oncoplastic surgery.

Como vantagens do emprego dos retalhos perfurantes podemos mencionar a maior flexibilidade na sua transferência e na montagem do defeito a ser reconstruído na região da quadrantectomia. Uma vez que na maioria das situações os retalhos são configurados "em ilha" e há a possibilidade de identificação e dissecção do ramo perfurante principal, há uma maior plasticidade no processo de avanço e moldagem do mesmo.

Cirurgia Oncoplástica - Retalhos Locais na Cirurgia Conservadora da Mama - Retalhos Perfurantes Baseados nos Ramos Intercostais para reconstrução em quadrantectomias/setorectomias - LICAP (lateral intercostal artery perforator flap) planejado em ilha e método de passagem para quadrante súpero-lateral da mama direita. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Reconstrução mamária, Breast reconstruction, Oncoplastic surgery.

Ademais, a sua configuração em ilha permite cicatrizes menores e localizadas na região da área doadora e na área do quadrante apenas, fato este que permitiria resultados estéticos superiores quando comparados com os retalhos convencionais de avanço-rotação. Com aspectos negativos, há uma inerente maior dificuldade técnica na sua dissecção uma vez que há a necessidade de dissecção do pedículo vascular. Em algumas situações, o pedículo perfurante pode ser curto e com diminuto calibre, fato este que pode limitar a reprodutibilidade do procedimento.




- Critérios de escolha para os diferentes retalhos locais

Assim como a indicação para o emprego das diferentes técnicas de reconstrução local, até o presente momento não há um sistema objetivo no qual se pode basear a escolha da técnica de retalho local para a reconstrução pós cirurgia conservadora. Fatores como a experiência do cirurgião, a extensão da ressecção cutânea e glandular, a localização do quadrante e a preferência da paciente são ponto importantes para se levar em consideração neste processo de decisão. No presente capítulo, estipulamos alguns fatores como importantes na escolha de um retalho em detrimento de outro. Do ponto de vista de classificação didática, podemos de maneira arbitrária dividir as ressecções mamárias em mediais e laterais.

Cirurgia Oncoplástica - Retalhos Locais na Cirurgia Conservadora da Mama - BCS: breast conservative surgery; RF: rhomboid flap; SA: subaxillary flap; SLTDF: superior based lateral thoracodorsal flap; ILTDF: inferior lateral thoracodorsal flap; ELTDF: expanded lateral thoracodorsal flap; VD:volume displacement techniques; LDMF: latissimus dorsi myocutanoeus flap. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Reconstrução mamária, Breast reconstruction, Oncoplastic surgery.


-Ressecções Mediais:
Nas ressecções localizadas mais próximas a linha média (mediais) há uma inerente dificuldade técnica maior no planejamento e na escolha da técnica de reconstrução, sobretudo em maiores retiradas de volume tecidual. Nas ressecções menores e localizadas no quadrante médio e superior, pode-se empregar o retalho rombóide como previamente descrito. Como fator limitante há a escassez de tecido na região medial e supraesternal. Ademais, a maior espessura da derme nesta região confere uma menor elasticidade cutânea, fato este que limita o arco de rotação do retalho e favorece a formação de bridas cutâneas. A nossa experiência tem demonstrado que na maioria das situações as cicatrizes resultantes (quadrante e área doadora) se apresentam de maneira insatisfatória e, desta forma é preferível o emprego de retalhos glandulares locais do tipo avanço simples ou mesmo retalhos a distância na situação de ressecções mais volumosas. Nas ressecções mediais inferiores e mais próximas ao sulco infra-mamário pode-se empregar o retalho de sulco com avanço em dermolipectomia reversa ou mesmo o retalho perfurante intercostal anterior com bons resultados.

-Ressecções Laterais:
Nas ressecções localizadas mais próximas a linha axilar anterior (laterais) há uma maior flexibilidade e opções técnicas de reconstrução com retalhos locais uma vez que a região do tórax lateral apresenta uma área doadora mais satisfatória que a região medial em termos de flacidez cutânea e volume tecidual. Nas ressecções superiores mais limitadas pode-se empregar o retalho rombóide ou mesmo o retalho subaxilar com bons resultados. Já em ressecções maiores, o retalho toracodorsal com pedículo superior confere uma boa alternativa de reconstrução. Em ambos os retalhos, subaxilar e toracodorsal, deve-se atentar para a extensão da marcação e evitar a possibilidade de deslocamento da área pilosa da axila para a região do quadrante a ser reconstruído. Nas ressecções inferiores, o retalho toracodorsal de pedículo inferior é uma boa opção. Em defeitos menores pode-se empregar o retalho rombóide ou mesmo o tóracodorsal tipo I com localização exclusiva na região do torax lateral. Já em ressecções mais extensas, o retalho toracodorsal tipo II deve ser aventado como 1a. escolha uma vez que permite um maior volume tecidual e favorece o fechamento da área doadora.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo / SP. Reconstrução da mama, cirurgia oncoplástica.


Desta forma, o uso de retalhos locais na reconstrução da mama pós cirurgia conservadora deve ser aventada como qualquer outra técnica de reconstrução oncoplástica. Na aplicação individualizada de cada procedimento deve-se avaliar com bom senso e em conjunto com o colega mastologista o volume do tumor, a extensão da ressecção e o volume mamário inicial. Em pacientes que apresentam volume mamário reduzido torna-se um desafio na escolha da técnica oncoplástica mais adequada. Neste grupo, o emprego de retalhos locais ou de vizinhança torna-se quase que imperativo uma vez que a insuficiência glandular e as ressecções maiores impossibilitam o emprego de técnicas locais como retalhos glandulares ou procedimentos de mamoplastia.



segunda-feira, 11 de outubro de 2010

Oncoplastic Surgery Panel - Toronto 2010


PLASTIC SURGERY 2010
AMERICAN AND CANADIAN CONGRESS OF PLASTIC SURGERY
TORONTO
Outubro / 2010

American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama
Metro Convention Center - Toronto Canadá - American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama

Toronto é uma grande cidade cosmopolita situada as margens do grande lago Ontário e com fronteira com os Estados Unidos. Apresenta a maior torre do mundo (CN Tower) que é o símbolo da cidade nas margens do lago e um dos maiores centros de convenções da América do Norte o Metro Convention center localizado ao lado da CN tower e do estádio do Rogers. Este por usa vez, casa dos Toronto Blue Jays Baseball Club, é um dos maiores estádios cobertos que existem e servindo para concertos, jogos de futebol e beisebol e com cúpula totalmente retrátil e mais rápida do mundo (em 20 minutos toda a cobertura do estádio se abre e fecha). Neste cenário, Lago + Tower + Rogers, foi realizado no ínicio de outubro/2010 o grande congresso americano de cirurgia plástica no Canadá.

American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama
American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama

Pela primeira vez dois grandes eventos foram associados e uniram duas grandes sociedades de cirurgia plástica, quais sejam a American Society of Plastic Surgery  (ASPS) e a Canadian Society of Plastic Surgery. Com mais de 4000 inscritos, em sua grande maioria cirurgiões plásticos provenientes não apenas dos EUA e Canadá mas também de várias partes do mundo, possibilitou a realização do maior evento científico de cirurgia plástica do mundo onde abordou-se diferentes áreas de atuação do cirurgião plástico com conferências, painéis, cursos e work-shops.

Metro Convention Centre - Toronto Canadá - American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama
American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama

Como é de hábito nos eventos precedentes, neste ano houve também o grande painel de reconstrução mamária com especialistas de diferentes partes do mundo. Como é tradição, o "grande painel" é realizado sempre na maior sala de conferências (Ball Room) e apresenta grande audiência com as conferências gravadas em HD que são depois disponibilizadas no site da sociedade americana de cirurgia plástica pela PSEF (Plastic Surgery Educational Foundation). Neste ano, e pela primeira vez, a mesa de reconstrução mamária abordou o tema de cirurgia oncoplástica com o título "Partial Breast Reconstruction" e discutiu diferentes aspectos, técnicas e procedimentos atuais empregados na reconstrução mamária pós cirurgia conservadora. Coordenada pelo professor Albert Losken de Atlanta (Emory Hospital) contou com a participação de colegas dos EUA, França, Bélgica e Brasil.

Programa do Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" - American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica
Auditório Ball Room Panel A : Programa do Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" - American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica
Prof. Albert Losken, M.D.
Prof. Albert Losken do Emory Hospital é atualmente um dos grandes cirurgiões plásticos americanos que pesquisam e incentivam a cirurgia oncoplástica nos EUA. Nascido na África do Sul, teve toda a sua formação médica nos EUA na Universidade de Harvard. Fez treinamento em cirurgia plástica em Atlanta/Geórgia no Emory Hospital com os porfessores Bostwick e Hartrampf. Participante do editorial board do periódico Annals of Plastic Surgery, Losken apresenta uma série de publicações sobre técnicas de cirurgia oncoplástica as quais versam sobre a segurança oncológica, o papel das margens cirúrgicas e os fatores de risco para positividade das mesmas e o impacto das técnicas de reconstrução parcial da mama no seguimento oncológico por meio de métodos de imagem como mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética. Recentemente publicou em conjunto com editor chefe da área de cirurgia de mama do periódico Plastic and Reconstructive Surgery, o Dr. Maurice Y. Nahabedian, um interessante editorial sobre a realidade da cirurgia oncoplástica nos EUA e a participação dos diferentes profissionais, quais sejam cirurgiões gerais, mastologistas, cirurgiões oncológicos e plásticos*. No mesmo número doEm 2008, publica um importante livro de cirurgia oncoplástica intitulado "Partial Breast Reconstruction - Techniques in Oncoplastic Surgery" onde aborda junto com diversos outros autores os princípios da cirurgia oncoplástica e as diferentes técnicas empregadas no tratamento conservador da mama.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica
Prof. Albert Losken coordenando o Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" - Na mesa sentados, da esquerda para direita estavam presentes: Dr. Steven Kronowitz (MD Anderson Cancer Center/Houston Texas), Dr. Emmanuel Delay (Lyon, France), Dr.  Moustapha Hamdi (Gent, Belgium) e Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz (São Paulo, Brasil) American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica.

Prof. Steven Kronowitz
O painel de cirurgia oncoplástica iniciou com a apresentação do Dr. Steven Kronowitz sobre técnicas de mamoplastia/mastopexia na reconstrução da mama pós cirurgia conservadora. O Dr. Kronowitz é cirurgião plástico e atua em um dos maiores centros de câncer do EUA que é o MD Anderson Cancer Center em Houston/Texas. É professor assistente da Universidade do Texas em Houston e Professor da renomada Baylor College of Medicine. Teve sua formação em Nova York no Mount Sinai Medical Center e após o fellow em cirurgia oncoplástica (chamado Oncologic Reconstructive Microsurgery) em Houston no final da década de 90, passou a integrar o staff do hospital como professor assistente. 


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica
Dr. Steven Kronowitz (MD Anderson Cancer Center/Houston Texas), Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz, e Dr. Albert Losken participantes do Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" no coquetel no Fairmont Hotel Toronto -  American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica.


Dr. Kronowitz é hoje um dos pesquisadores que tem maior número de publicações na área de reconstrução parcial da mama, mamoplastias em cirurgia oncoplástica e radioterapia e momento oportuno da reconstrução mamária. Por meio de uma publicação no periódico Plastic and Reconstructive Surgery em 2008* (A Management Algorithm and Practical Oncoplastic Surgical Techniques for Repairing Partial Mastectomy Defects) , Steven descreve um importante algoritmo sobre a escolha de diferentes técnicas para a reconstrução pós cirurgia conservadora, entre elas o emprego de retalhos glandulares e deslocamento tecidual como nas mamoplastias, e técnicas mais complexas como retalhos a distância como grande dorsal e retalhos provenientes do abdome.


*A management algorithm and practical oncoplastic surgical techniques for repairing partial mastectomy defects.
Kronowitz et al.
Plastic and Reconstructive Surgery, 2008; 122(6), 1631-1647.

Palestra ministrada pelo Dr. Steven Kronovitz no Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" - Algoritmo de condutas na reconstrução mamária pós cirurgia consevadora e indicação das técnicas de mamoplastia redutora. American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama

Responsável atualmente pelo protocolo de Delayed-Immediate Reconstruction do MD Anderson, Steven é um dos cirurgiões que defende a reconstrução tardia na situação de radioterapia pós-operatória. Em sua aula ele abordou as diferentes técnicas de reconstrução com mamoplastias enfatizando os diferentes pedículos e mostrou casos onde não foi empregado a simetrização simultânea da mama oposta. Propôem ainda uma divisão da mama em 7 zonas reconstrutivas sendo 3 no segmento superior (lateral, central, medial), 3 no segmento inferior (lateral, central, medial) e uma no quadrante central. A depender da localização do tumor de acordo com as referidas zonas emprega-se uma técnica diferente de mamoplastia como pedículo superior, superior-medial, superior-lateral, lateral, medial ou inferior.


Palestra ministrada pelo Dr.Steven Kronovitz no Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" - Classificação das regiões mamárias e indicação das técnicas de mamoplastia redutora quanto ao pedículo vascular do complexo aréolo-papilar. American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama

Prof. Emmanuel Delay, M.D.
Dr. Emmanuel Delay é cirurgião plástico no Hospital Léon Bérard Centre - Universidade de Lyon em Lyon, França e teve parte de sua formação nos EUA no Emory Hospital com os Profs.Bostwick e Nahai no início da década de 90. Atualmente apresenta uma grande produção científica na área de reconstrução mamária o qual foi um dos primeiros a publicar sobre a reconstrução mamária com retalho grande dorsal ampliado, fato este que evitava o uso do implante de silicone. Atualmente possui uma das maiores casuísticas de reconstrução mamária com enxertos de gordura (fat graf - lipofilling), não apenas do tratamento de sequelas de cirurgia conservadora mas também em reconstruções totais da mama.


Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" - American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama

Em sua aula, Dr. Delay mostrou experiência de mais de 1000 casos lipofilling em mama com resultados satisfatórios e um baixo índice de complicações como 3% de necrose de gordura e <1% de infecção local. Segundo o Delay, a técnica tem se mostrado segura em sua experiência de mais de 10 anos e não interferiu no seguimento e na incidência de recidivas locais. Parte do material apresentado foi publicado no Aesthetic Surgery Journal em 2009 (Fat injection to the breast: technique, results, and indications based on 880 procedures over 10 years. Delay E, Garson S, Tousson G, Sinna R. Aesthet Surg J. 2009 Sep-Oct;29(5):360-76).


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica
Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" - Na mesa sentados, da esquerda para direita : Dr. Steven Kronowitz (MD Anderson Cancer Center/Houston Texas), Dr. Emmanuel Delay (Lyon, France), Dr. Moustapha Hamdi (Gent, Belgium) e Dr. Alexandre Mendonça Munhoz (São Paulo, Brasil) - American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica


Prof. Moustapha Hamdi, M.D.
Dr. Moustapha Hamdi é mundialmente conhecido por sua atuação na área de retalhos perfurantes e em específico pela introdução do conceito dos retalhos perfurantes na cirurgia conservadora da mama. Até então essa técnica era empregada apenas na reconstrução total da mama na situação de mastectomia como os retalhos DIEP (deep inferior epigastric perforator flap) e TAP (thoracodorsal epigastric perforator flap). nesta área o grupo belga da cidade de Ghent foi responsável pela grande maioria dos avanços obtidos na área de retalhos vascularizados por vasos perfurantes. M. Hamdi se formou na Universidade de Damasco na Síria e se especializou na Bélgica pela Universidade de Bruxelas. Teve sua formação em cirurgia plástica e microcirurgia em Glasgow, ao norte do Reino Unido/Inglaterra na década de 90 onde após se transferiu novamente para a Bélgica. Atualmente na Universidade de Ghent, pesquisa e publica sobre os retalhos perfurantes dos vasos intercostais e a suas aplicações na cirurgia conservadora da mama, quais sejam importante descrição anátomo-clínica publicada no Plastic and Reconstructive Surgery de 2008* (Lateral Intercostal Perforators: Anatomical Study and Clinical Application in Breast Surgery).

*The lateral intercostal artery perforators: anatomical study and clinical application in breast surgery.
Hamdi et al.
Plastic and Reconstructive Surgery, 2008; 121(2), 389-397.

Tal fato levou ao seu doutorado em 2007 com o tema de retalhos perfurantes pediculados entre estes o retalho TAP que preserva toda a musculatura do grande dorsal e transfere a ilha de pele dorsal baseada em 1 ou 2 vasos perfurantes. Em sua apresentação no congresso americano, Hamdi mostrou os principais retalhos perfurantes empregados na reconstrução parcial da mama como o lateral intercostal perforator flap (L-ICAP) e anterior intercostal perforator flap (A-ICAP).


Anatomia da região intercostal mostrando o músculo serrátil anterior, o músculo grande dorsal, os vasos intercostais com os ramos perfurantes e o retalho perfurante intercostal (extraído de Hamdi et al., PRS 121(2) 2008). American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz abordou as técnicas de retalhos locais empregados na reconstrução oncoplástica da cirurgia conservadora da mama. Parte do material apresentado na aula já tinha sido publicado previamente do periódico Plastic and Reconstructive Surgery em 2006* (The Role of the Lateral Thoracodorsal Fasciocutaneous Flap in Immediate Conservative Breast Surgery Reconstruction), e no livro de Oncoplastic Surgery editado pelos colegas Losken e Hamdi o qual o Dr. Alexandre abordou os aspectos gerais da reconstrução imediata e tardia com uso de retalhos locais.

*The role of the lateral thoracodorsal fasciocutaneous flap in immediate conservative breast surgery reconstruction.
Munhoz et al.
Plastic and Reconstructive Surgery, 2006; 117(6), 1699-1710.

Neste estudo, Dr. Munhoz mostra o planejamento do retalho toracolateral na reconstrução de ressecções parciais em quadrantes laterais da mama. Com arco de rotação favorável para a as reconstruções laterais, o presente retalho utiliza o excedente de pele e gordura da região torácica lateral para a reconstrução do quadrante. Após a sua rotação, a área doadora é fechada de maneira primária e a cicatriz se posiciona na região do torax lateral. Como é um retalho não axial, sua vascularização se baseia em ramos perfurantes do 5o, 6o, e 7o. espaços intercostais e que devem ser preservados com objetivo de se assegurar a vascularização do retalho.


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em sua palestra "Local Flaps Options for Partial Breast Reconstruction" no Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" - Na mesa sentados, da esquerda para direita : Dr. Albert Losken (Emory Hospital Atlanta/Georgia), Dr. Steven Kronowitz (MD Anderson Cancer Center/Houston Texas) e Dr. Emmanuel Delay (Lyon, France) - American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.  Palestra "Local Flaps Options for Partial Breast Reconstruction" no Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" - American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama

Em sua apresentação, Dr. Munhoz mostrou as opções de técnicas para reconstrução pós quadrantectomias, quais sejam as técnicas de deslocamento tecidual (volume displacement) como as mamoplastias e retalhos glandulares e as técnicas de reposição tecidual (volume replacement) que no caso são os retalhos locais como o toracolateral, o retalho do grande dorsal, o retalho subaxilar e os retalhos perfurantes já apresentados pelo Dr.Hamdi. Enfatizou ainda que o critério preponderante para a escolha de cada técnica se baseia no volume mamário remanescente após o tratamento oncológico. Na situação de volume tecidual adequado há uma tendência na indicação das técnicas de deslocamento, em contrapartida na ausência do mesmo indica-se as técnicas de reposição como os retalhos locais.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.  Palestra "Local Flaps Options for Partial Breast Reconstruction" no Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" - Técnicas de volume displacement and replacement e principais procedimentos. American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama

Os retalhos locais apresentam alguns pontos positivos na reconstrução oncoplástica. Entre os principais podemos citar a semelhança de cor e textura da pele regional com a pele do quadrante a ser reconstruído além de permitir maiores ressecções teciduais em paciente com mamas de menor volume (denominadas de cup size A/B). Ademais, permite ainda um menor deslocamento do sítio tumoral original quando comparado com as técnicas de deslocamento tecidual como nas mamoplastias. Este último aspecto é importante nas situações de radioterapia pós-operatória pela melhor localização da dose complementar (boost). Todavia como desvantagens, os retalhos podem apresentar o efeito "patch" como ocorre nas reconstruções de defeitos cutâneos circulares e empregando do retalho do grande dorsal que apresenta cor e textura cutânea distinta da pele da mama. Ademais, há uma maior morbidade nos retalhos miocutâneos e a necessidade de cicatrizes adicionais nas regiões torácicas lateral e dorsal.


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.  Palestra "Local Flaps Options for Partial Breast Reconstruction" no Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" - Aspectos positivos da utilização dos retalhos locais. American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama

Todavia para se auferir bons resultados é fundamental a presença de critérios de escolha para a indicação do retalho e o tipo de retalho a ser empregado. Previamente publicado no periódico Plastic and Reconstructive Surgery em 2007* (Assessment of Immediate Conservative Breast Surgery Reconstruction : A Classification System of Defects Revisted and an Algorithm for Selecting the Appropriate Technique), o Dr. Munhoz mostra que a principal indicação dos retalhos é nas pacientes com mamas de pequeno volume, sem ptose e que não apresentam tecido glandular suficiente para a reconstrução empregando as técnicas de deslocamento.


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.  Palestra "Local Flaps Options for Partial Breast Reconstruction" no Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" - Algoritmo da utilização dos retalhos locais. American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama

Na indicação pelos retalhos locais, a localização do tumor e a região da quadrantectomia são fatores fundamentais para a escolha da melhor técnica. De acordo com o algoritmo (Munhoz et al., PRS 2007) nos tumores da região lateral da mama, há uma maior indicação dos retalhos toracolaterais ou  toracodorsais. Nesta situação, as ressecções menores podem ser tratadas com o retalho toracolateral tipo I que se localiza exclusivamente no tórax lateral, e nas ressecções maiores, o retalho tipo II ou toracolateral extendido o qual pode atingir a região torácica posterior. Pacientes obesas ou ex-obesas com excesso cutâneo na região torácica lateral são mais favoráveis para a indicação dos retalhos toracolaterais uma vez que a flacidez cutânea na região permite uma maior retirada tecidual e favorecendo o fechamento da área doadora final.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.  Palestra "Local Flaps Options for Partial Breast Reconstruction" no Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" - Retalho toracolateral tipo I, marcação, rotação e fechamento da área doadora. American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.  Palestra "Local Flaps Options for Partial Breast Reconstruction" no Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" - Retalho toracolateral tipo II, marcação, rotação e fechamento da área doadora. American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama

Em ressecções laterais inferiores pode ser empregado a variante do retalho toracolateral que é o subaxilar, que apresenta-se vascularizado superiormente. Também é um retalho não axial e recebe sua vascularização a partir de ramos dos vasos torácicos laterais, serráteis e torácica externa. Como desvantagens, na dissecção deste retalho implica-se em um maior descolamento da região axilar o que associado a dissecção da axila pode favorecer o comprometimento linfático ou aumentar o risco de seroma na região. Ademais, no deslocamento do retalho pode haver a transferência da área pilosa da axila para a região do quadrante súpero-lateral reconstruído e, portanto prejudicar o resultado estético final.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.  Palestra "Local Flaps Options for Partial Breast Reconstruction" no Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" - American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica

Já nos tumores localizados na região central e medial da mama, há uma maior flexibilidade na reconstrução com o retalho do músculo grande dorsal. Em quadrantes centrais com retirada do complexo aréolo-papilar, o retalhos dorsal apresenta resultados extremamente favoráveis uma vez que reconstitui toda unidade anatômica central da mama. Já em defeitos mediais e circulares, os resultados são mais limitados uma vez que a espessura e coloração distinta oferecida pelo região dorsal confere um efeito "patch" e pouco harmônico neste tipo de reconstrução. Na presença de vasos perfurantes intercostais, todas as indicações do retalho toracolateral pode ser transferidas para o retalho intercostal perfurante (L-ICAP).


Desta forma, para ressecções laterais (quadrantes superiores e inferiores), os retalhos perfurantes intercostais podem ser uma opção técnica. Como vantagens, há uma maior flexibilidade na sua transferência, uma vez que este se apresenta em configuração "em ilha" e portanto com cicatrizes melhor posicionadas pela ausência do arco de rotação, característica dos retalhos toracodorsais/toracolateral. Já nos tumores próximo ao sulco inframamário, o retalho perfurante intercostal anterior (A-ICAP) pode ser indicado com resultados satisfatórios. Originalmente descrito como retalho toraco-epigástrico não axial, pode ser transferido na forma de retalho perfurante A-ICAP por meio da individualização do vaso perfurante intercostal.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.  Palestra "Local Flaps Options for Partial Breast Reconstruction" no Painel de Cirurgia Oncoplástica "Partial Breast Reconstruction" - Tipos de retalhos locais e suas aplicações - American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama
Na programação da reconstrução pós quadrantectomia, Dr.Munhoz enfatiza que é fundamental o seguimento de um algoritmo prévio na tomada de decisões e individualizar a escolha mais adequada do tipo de retalho para o quadrante a ser reconstruído. Em defeitos laterais, há uma maior facilidade do ponto de vista técnico no emprego dos retalhos toracolaterais (tipo I/II). Todavia, na situação de dissecções axilar mais ampliadas e com extensão para o sulco inframamário pode haver comprometimento da vascularização do retalho, e portanto contra-indicar a sua utilização. 

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.  Moderação do Painel "Local Flaps Options for Partial Breast Reconstruction". A esquerda Dr. Emmanuel Delay e a direita Dr. Moustapha Hamdi - American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica.

Outro ponto não menos importante está relacionado com as margens cirúrgicas e o risco de se proceder a reconstrução na eventual situação de comprometimeno tumoral a ser diagnosticado ana parafina. Na moderação do Painel, Dr.Alexandre Munhoz enfatiza que é crucial para o cirurgião oncoplástico a seleção das pacientes a serem reconstruídas e mais ainda a tomada de cuidados intra-operatórios com intuito de assegurar uma reconstrução adequada e em um ambiente livre de neoplasia. Segundo Munhoz, em uma casuística de aproximadamente 240 pacientes reconstruídas, em 5,7% houve a discordância entre a congelação intra-operatória e o resultado da parafina. Nestas pacientes, todas reoperadas, em 1/3 houve a necessidade de uma nova técnica de reconstrução e em outros 1/3 houve a conversão da cirurgia conservadora para a mastectomia com preservação de pele (skin-sparing mastectomy) e a reconstrução total da mama com a técnica mais apropriada. Entre os fatores de risco, observou-se que pacientes jovens (<40 anos) e presença de tumores maiores, apresentaram maior probabilidade estatística para a positividade de margens no exame de parafina. Este estudo foi publicado em 2009 no periódico de Breast (Immediate Breast Conservative Breast Surgery Reconstruction: Management of Positive Surgical Margins and Influence on Secondary Reconstruction).



Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.  Painel "Local Flaps Options for Partial Breast Reconstruction". Reconstrução imediata com retalhos locais - Aspectos Importantes e Limitações da Técnica - American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.  Painel "Local Flaps Options for Partial Breast Reconstruction". Resultados do monitoramento das margens cirúrgicas no intra e pós-operatório e a conduta (reoperação s/ reconstrução, reoperação com nova técnica de reconstrução e reoperação com mastectomia e reconstrução total) - American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama

Outro ponto de relevância e muito discutido no Painel, foram as sgnificativas diferenças observadas na evolução das pacientes submetidas a reconstrução imediata e tardia. Durante a moderação, Dr.Alexandre Munhoz mostrou a experiência e a incidência de complicações nas pacientes submetidas a reconstrução imediata e tardia com retalhos locais. Neste estudo ainda não publicado, observou-se uma incidência de complicações totais em pacientes submetidas a reconstrução com retalhos locais de aproximadamente 32%, sendo 2/3 representado por complicações menores (deiscências parciais, infecção, necrose de gordura focal etc...) sem a necessidade de nova cirurgia ou perda da reconstrução. Nas pacientes submetidas a reconstrução imediata este índice foi de 28% sendo em sua maioria representado por complicações na área doadora dos retalhos como seroma, deiscência parcial de incisão e infecção. Todavia, nas reconstruções tardias este índice foi de aproximadamente 46%, prevalecendo ainda uma maior taxa de complicações na área doadora dos retalhos, mas comparativamente com as reconstruções imediatas, uma maior incidência de complicações na reconstrução como necroses de gordura, fibrose, necrose parcial de pele e infecção local. Fatores como cirurgia prévia, radioterapia e incisões atípicas e não planejadas estão relacionadas a esta diferença entre os dois grupos analisados segundo Dr.Munhoz.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.  Painel "Local Flaps Options for Partial Breast Reconstruction". Resultados e Complicações nas Reconstruções Imediatas e tardias com Retalhos Locais em Cirurgia Conservadora da Mama - American Society of Plastic Surgery Congress 2010 - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama

Estes foram os principais aspectos da grande mesa de reconstrução da mama do Plastic Surgery 2010 em Toronto no Canadá. Diferentes abordagens para a reconstrução imediata e tardia das ressecções parciais advindas da cirurgia conservadora da mama. Pela primeira vez um painel focado exclusivamente em técnicas de cirurgia oncoplástica, fato este que reforça uma tendência mundial que é a abordagem conjunta e multidisciplinar do câncer de mama precoce e no tratamento cirúrgico conservador.