Radioterapia x Reconstrução da Mama / Argentina

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz

Um dos pontos de maior controvérsia no campo da reconstrução da mama pós mastectomia é, primeiro, a sua indicação na situação de radioterapia adjuvante e, segundo, realizando a reconstrução quais são as técnicas que menos oferecem risco ou que tem uma maior probabilidade de sucesso e menor incidência de complicações. Na evolução da cirurgia da reconstrução da mama, a radioterapia sempre esteve presente em maior ou menor intensidade e sabe-se que as complicações se elevam quando associamos os dois eventos (radio + reconstrução). Ademais, é fato que os resultados também são inferiores nas situações de radiodermite intensa e presença de retrações e fibroses quando comparamos com as pacientes não submetidas ao tratamento radioterápico. 

Técnicas mais atuais, com retalhos mais vascularizados e, sobretudo a cobertura muscular do material aloplástico muito ajudaram na qualidade do resultado estético final. Associado também é inegável o grande aprimoramento técnico por parte dos aparelhos de radioterapia nos últimos anos, fato este que aumentou a precisão do tratamento e preservando-se desta forma estruturas nobres na reconstrução como a pele, o expansor e o tecido subcutâneo. Todos estes aspectos entre outros tiveram uma interessante abordagem em Buenos Aires no Congresso Argentino de Mastologia. Alguns pontos de consenso, outros ainda em controvérsia, todavia estudos futuros e maior aprimoramento da técnica sem dúvida permitirão elucidar essas indagações.



Buenos Aires - Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirugia Oncoplastica - Reconstrucción mamaria - Reconstrução mamária

Influência da Radioterapia nas Técnicas de Reconstrução da Mama
Dr.Alexandre Mendonça Munhoz
Sherathon Hotel
Buenos Aires/Argentina

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, cirurgião plástico brasileiro especialista em cirurgia plástica de mama e oncoplástica, participou de importante evento de mastologia e reconstrução mamária em congresso latino-americano. No evento foram abordados aspectos atuais da radioterapia e seus efeitos positivos e negativos na reconstrução da mama bem como suas possíveis complicações.

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz  -  Conferencia en Sheraton Hotel - Buenos Aires - Oncoplastic Surgery - Cirugia Oncoplastica e Reconstrucción Mamaria - Breast reconstruction - Reconstrução mamária

No mais recente congresso latino-americano sobre Mastologia, realizado em agosto em Buenos Aires, na Argentina, foram discutidos importantes e atuais aspectos do tratamento do câncer de mama e da cirurgia oncoplástica, com foco na reconstrução mamária imediata, realizada no mesmo processo cirúrgico, e as influências do tratamento radioterápico. Entre os convidados internacionais presentes estavam a Dra. Lori Jo Pierce, médica e professora de radioterapia da Universidade de Michigan (EUA), que discorreu em suas conferências e participações em mesas redondas sobre os efeitos da radioterapia, não apenas no tratamento do câncer de mama, mas também na reconstrução mamária e na cirurgia oncoplástica, e o médico brasileiro Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, membro Especialista e Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro Consultor do corpo de revisores internacionais das revistas americanas Annals of Plastic Surgery e Plastic Reconstructive Surgery e Membro do Corpo Editorial da Revista Brasileira de Cirurgia Plástica.

"Mais pacientes serão submetidas à radioterapia após a mastectomia." Decorrente dos últimos trabalhos apresentados nos últimos anos, um número maior de pacientes serão beneficiadas com a radioterapia pós-operatória mesmo nas situações de mastect0mia. Os estudos ainda estão em andamento, mas relatos iniciais do trial SUPREMO* (Selective Use of Postoperative Radiotherapy aftEr MastectOmy) demonstram resultados favoráveis em termos de recidiva local e sobrevida em pacientes submetidas à radioterapia pós mastectomia e com número menor de linfonodos comprometidos.

* Supremo Trail - LINK

Lori Pierce, M.D.

A Dra. Pierce enfatizou que, segundo estudos mais recentes, a radioterapia pós-mastectomia está cada vez mais freqüente no tratamento complementar do câncer de mama uma vez que os estudos atuais mostram benefício deste tratamento em paciente com tumores mais iniciais e com menor comprometimento dos gânglios axilares. Há 15 anos, entretanto, a prática médica era outra: a radioterapia pós-mastectomia era indicada apenas em situações clínicas como tumores mais avançados e com maior número de gânglios comprometidos. Por isso, com a indicação da radioterapia em mais situações, um número maior de pacientes com câncer de mama, que são submetidas à mastectomia e reconstrução mamária imediata, passam a ser também submetidas à radioterapia e os seus efeitos positivos e negativos na qualidade da reconstrução.

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Mesa Redonda após Conferencia en Sheraton Hotel - Buenos Aires - Oncoplastic Surgery - Cirugia Oncoplastica e Reconstrucción Mamaria

Dr. Munhoz ressaltou que os efeitos deletérios da radioterapia sobre os implantes de silicone e os retalhos cutâneos são amplamente conhecidos, principalmente a partir do advento da reconstrução mamária imediata no final da década de 70. Todavia, sabe-se que nesta época e até início da década 90, as técnicas e o planejamento da radioterapia não se comparavam aos métodos e a tecnologia que se dispoêm atualmente. Na literatura sobre o assunto merece destaque três estudos clínicos que avaliaram os efeitos da radioterapia nas técnicas de reconstrução, quais sejam tecidos autógenos ou aloplásticos.

Influência da radioterapia nas técnicas de reconstrução mamária - Estudos clínicos principais - Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da mama.

Em uma casuística de 128 pacientes submetidas à reconstrução mamária, o grupo da Columbia University avaliou os efeitos da radioterapia na incidência de complicações locais na reconstrução. Nas pacientes submetidas à radioterapia, houve uma maior número de complicações totais (40,7% x 16,7%) e um maior número de cirurgias com objetivo de trocar ou retirar o implante de silicone (18,5% x 4,2%). Ademais, todos os casos de extrusão completa do implante de silicone foram observadas nas pacientes com radioterapia prévia.

Implant reconstruction in breast cancer patients treated with radiation therapy.
Ascherman et al.

Plastic Reconstructive Surgery 2006, 117(2): 359-365.

Influência da radioterapia nas técnicas de reconstrução mamária - Estudo do grupo da Columbia University (extraído de Asherman et al., do Plastic and Reconstructive Surgery 2006) - Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da mama

Avaliando as complicações tardias, o grupo do Memorial de Nova York demonstra também uma maior incidência de contraturas capsulares mais graves, como Baker III/IV, nas pacientes com antecedentes de radioterapia. Em uma casuística clínica expressiva de 1221 reconstruções com expansores de tecido de válvula inclusa (McGhan 133), os autores observaram incidência de contratura grau III/IV em 50,7% das pacientes submetidas à radioterapia pós operatória, em 20% das pacientes com antecedente prévio de radioterapia ou seja reconstruções tardias com expansor e em 10,3% das pacientes sem antecedente de radioterapia.

A single surgeon's 12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction: part II. An analysis of long-term complications, aesthetic outcomes, and patient satisfaction.
Cordeiro et al.

Plastic Reconstructive Surgery 2006, 118(2): 825-832.

Influência da radioterapia nas técnicas de reconstrução mamária - Estudo do grupo Memorial de Nova York (extraído de Cordeiro et al., do Plastic and Reconstructive Surgery 2006) - Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da mama

Neste mesmo estudo, Dr. Peter Cordeiro, chefe do grupo de cirurgia plástica do Hospital Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, mostra uma das maiores casuísticas mundiais na utilização do sistema de expansores anatômicos, texturizados e com válvula inclusa. Segundo Cordeiro, esse sistema é seguro e oferece algumas vantagens em relação aos expansores redondos. Devido a sua conformação, permite uma maior projeção do polo inferior e médio da mama fato este facilita o segundo tempo com simulação de um contorno mais natural da mama. 

Modelo 133 de expansor de tecido da Natrelle / Allergan. Superfície texturizada tipo Biocell, formato anatômico e válvula inclusa. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Cirurgia oncoplástica. Reconstrução da Mama.

Todavia, a técnica não é isenta de desvantagens uma vez que a válvula inclusa poderia de alguma maneira interferir com o planejamento da radioterapia. Apesar de não haver consenso, a experiência clínica mostra que na grande maioria dos casos esta interferência não apresenta efeitos deletérios no planejamento e atualmente existem uma série de manobras e táticas que o radioterapeuta pode utilizar para contornar essa situação. Ademais, em mais de 20 anos utilizando o mesmo sistema (133 Style) e com mais de 2000 pacientes operadas e em seguimento de longo prazo, não se evidenciou um maior número de recidivas locais nas pacientes submetidas a radioterapia com esse sistema (sub-dose de radioterapia) bem como um maior número de complicações locais (hiper-dose de radioterapia).

Dr. Peter Cordeiro (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Hospital - New York) e Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em painel sobre reconstrução mamária e cirurgia oncoplástica com emprego de expansores de tecidos / implantes mamários de silicone de última geração. Breast Reconstruction, Oncoplastic Surgery, Dr. Alexandre Munhoz

Já o grupo inglês de Essex avaliou por métodos objeticos com emprego de tonometria de aplanação, a incidência de contratura capsular em pacientes submetidas à diferentes técnicas e com e sem antecedente de radioterapia. Em uma casuística de 61 pacientes, os autores compararam os efeitos e complicações radioterápicas no quesito contratura capsular nas técnicas de reconstrução com implante de silicone isolado, retalho grande dorsal + implante de silicone e retalho DIEP. Nas pacientes submetidas às técnicas onde houve associação do retalho com o implante, não houve diferença estatística entre as pacientes com e sem radioterapia e incidência de contratura. Todavia, nas pacientes submetidas à reconstrução com implante de silicone, o grupo submetido à radioterapia apresentou incidência significantemente maior de contratura capsular pelo tonômetro de aplanação do que as pacientes sem radioterapia.

Aesthetic outcome of different techniques of reconstruction following nipple-areola-preserving envelope mastectomy with immediate reconstruction.
Mosahebi et al.

Plastic Reconstructive Surgery 2007, 119(3): 796-803.

Influência da radioterapia nas técnicas de reconstrução mamária - Estudo do grupo de Essex Inglaterra (extraído de Mosahebi et al., do Plastic and Reconstructive Surgery 2007) - Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da mama

Por outro lado, Dr.Alexandre Mendonça Munhoz destaca que apesar de grande maioria dos estudos demonstrarem maior incidência de resultados insatisfatórios e complicações em pacientes com radioterapia (pré ou pós), essas casuísticas estão relacionadas à grupos heterogêneos não apenas na técnica de reconstrução mas sobretudo da qualidade e refinamento do planejamento da radioterapia. Dr.Munhoz enfatizou ainda que nos últimos anos foram registrados avanços na qualidade dos equipamentos de radioterapia e os efeitos benéficos do planejamento tridimensional, com objetivo de se preservar melhor a pele e a prótese durante o tratamento radioterápico. Todavia, apesar de não apresentar consenso na literatura, existem condutas distintas para as pacientes que se submeterão a reconstrução. Segundo Munhoz, alguns centros como o MD Anderson no Texas preconiza que pacientes que receberão radioterapia deverão fazer a reconstrução tardia ou em etapas fracionadas. 

MD Anderson Cancer Center - Houston/Texas. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da mama

Neste grupo o expansor de tecidos permanece vazio até o término da radioterapia, chamada de "delayed-immediate reconstruction". Por outro lado, no Memorial de Nova York a maioria das pacientes são sumbetidas a reconstrução independente da radioterapia, porém toda a expansão e posterior troca pelo implante de silicone são realizados antes do tratamento radioterápico. "Até o presente momento não existe uma conduta certa e estudos futuros são necessários", enfatiza Alexandre Munhoz.

Segundo a experiência da Dra.Pierce “Pacientes submetidas à radioterapia apresentam um maior índice de complicações na reconstrução mamária que pacientes que não foram irradiadas. Todavia, apesar destas diferenças, o índice de satisfação geral e estético com a reconstrução é semelhante nas pacientes submetidas ou não ao tratamento radioterápico”.

Centro de Radioterapia do Hospital Sírio-Libanês. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Cirurgia Oncoplástica. Reconstrução da Mama

Dr. Munhoz salienta que é preciso considerar que “os efeitos da radioterapia, como fibroses, retrações e alterações pigmentares da pele podem afetar não apenas os expansores e próteses, mas também os retalhos habitualmente empregados na reconstrução da mama”. Por isso, mais estudos científicos avaliando a radioterapia e a reconstrução mamária serão necessários frente à esta nova realidade de mais mulheres sendo submetidas à radioterapia.

Abordagem Multidisciplinar, Planejamento e Individualização de Técnicas

Para o Dr. Munhoz, na busca por um melhor resultado estético e um menor índice de complicações, deve-se procurar um tratamento multidisciplinar com participação de médicos oncologistas, cirurgiões plásticos, mastologistas e radioterapeutas. “O planejamento pré-operatório, a utilização de técnicas modernas de radioterapia e o intercâmbio de informações entre o cirurgião plástico e o radioterapeuta são fundamentais para um bom resultado estético após a reconstrução mamária”, enfatiza Dr. Munhoz. Ademais, algumas técnicas permitem melhores resultados principalmente na vigência de tratamento radioterápico pós-operatório. Sistemas de expansores com texturas de última geração permitem uma menor incidência de contratura capsular precoce durante o processo de expansão. Associado ao expansor, é fundamental uma adequada cobertura seja com tecido subcutâneo ou o tecido muscular da região peitoral. 

Desta forma preconiza-se a confecção da bolsa muscular total envolvendo o músculo peitoral maior nas porções mediais e superiores e o músculo serrátil nas porções laterais e inferiores do tórax. A expansão intra-operatória (desde que não confira tensão no retalho cutâneo remanescente da mastectomia) e a expansão pós-operatória de maneira sequencial e rápida (2-3 semanas com 2-3 expansões por semana) favorecem o término total da expansão previamente ao início da radioterapia. Com o expansor em situação de hiperexpansão (15-20% a mais que o volume total), permite uma margem de "sobra" do retalho cutâneo mesmo na situação de contraturas/retrações mais intensas. Salvo nas reconstruções bilaterais onde a programação da radioterapia pode ser prejudicada, a hiperexpansão precoce sequencial constitui uma alternativa para se evitar os efeitos deletérios da radioterapia na cápsula do expansor.