A Cirurgia Oncoplástica, Segurança Oncológica e a Qualidade de Vida

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Palestra no Hospital Sírio-Libanês em maio de 2007 - Simpósio de Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery.

A Cirurgia Oncoplástica, Segurança Oncológica e a Qualidade de Vida nas Mulheres Submetidas à Reconstrução da Mama

Dr. ALEXANDRE MENDONÇA MUNHOZ
Cirurgião Plástico (CRM-SP 81.555)
Membro Especialista e Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Mestrado e Doutorado em Cirurgia Plástica/Cirurgia Mamaria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Nos últimos anos é notória a contribuição das inúmeras técnicas no tratamento do câncer de mama. Nesta área, a cirurgia oncoplástica tem sido um constante tópico de pesquisa e desafio à mastologia moderna. Apesar de apresentar uma maior divulgação nos tempos mais recentes e, sobretudo em serviços de mastologia com enfoque multidisciplinar, é fato que os princípios e conceitos da cirurgia oncoplástica não são tão recentes e cursam em paralelo em maior ou menor intensidade com a evolução técnica da cirurgia conservadora da mama. 
Do ponto de vista conceitual poderíamos traçar, no princípio, um paralelo com a cirurgia radical da mama e o desenvolvimento e aprimoramento das incisões e técnicas de reconstrução mamária total. Desta forma, "O conceito de oncoplástica surgiu na década de 80 com a reconstrução mamária imediata e envolvia a utilização de técnicas de cirurgia estética mamária em situações onde a paciente apresenta o diagnóstico de câncer".

Cirurgia Oncoplástica - Definition in Innovations in Plastic Surgery - Advanced Oncoplastic Surgery : Evolution of Surgical Strategies - Alexandre Mendonça Munhoz - Breast Reconstruction - Reconstrução da mama

Embora pesquisas desta época confirmem os resultados favoráveis do tratamento do câncer, resultados estéticos insatisfatórios são relatados onde a oncoplástica não era empregada. A ausência de planejamento pré-operatório sem técnicas de reconstrução resultava na insatisfação por parte das pacientes, perdendo-se assim o sentido do tratamento global do câncer e com impacto na qualidade de vida. Apesar da ausência de consenso na escolha para cada tipo de técnica, alguns fatores são importantes. Estes são baseados na experiência do cirurgião e a avaliação criteriosa do formato e volume da mama remanescente apos a retirada do câncer. Na evolução destas diferentes técnicas não poderia se ausentar os questionamentos naturais e lógicos no que tange a segurança de procedimentos de cirurgia estética aplicados em regiões submetidas ao tratamento do câncer. Desta forma, as indagações nesta época se baseavam em dois pontos principais, quais sejam a interferência no monitoramento das margens cirúrgicas uma vez que o leito tumoral original era manipulado e até deslocado do seu sítio inicial e as implicações destas técnicas na evolução oncológica destas pacientes no que tange aspectos cruciais no tratamento do câncer de mama como a recidiva local, a doença a distância (metástases) e a mortalidade.

Cirurgia oncoplástica e reconstrução em quadrantectomias - Oncoplastic Surgery, Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução mamária, Breast Reconstruction.

Em estudo realizado pelo nosso grupo e publicado recentemente no jornal inglês The Breast*, mostra que na maioria das pacientes a reconstrução é segura e não interfere com a avaliação de tumor residual e na determinação das margens cirúrgicas definitivas diagnosticadas no exame da parafina. Esta afirmação até estudos mais recentes, permanecia em aberto e com mais dúvidas do que conclusões contundentes uma vez que a maioria das técnicas de cirurgia oncoplástica como as mamoplastias redutoras poderíam influenciar na reoperação das pacientes e na localização do sítio tumoral original na situação de margens cirúrgicas comprometidas. Todavia, para se auferir bons resultados e promover uma segurança adequada nestas reconstruções torna-se importante o conhecimento prévio de alguns aspectos técnicos relacionados não apenas ao procedimento cirúrgico mas também na avaliação patológica. 

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Hospital Sírio-Libanês - Cirurgia Oncoplástica e Reconstrução da Mama - Segurança Oncológica e Qualidade de Vida em Pacientes Submetidas a Reconstrução Mamária.

É fato que o método de avaliação de margens por meio de exame de congelação apresenta algumas limitações em determinados pacientes, subtipos tumorais e a experiência do patologista. Algumas séries clínicas demonstraram que pacientes jovens (menores de 40 anos), presença de tumores maiores que 4 cm, presença de componente in situ extenso, e a presença do tipo lobular são fatores de risco para o comprometimento maior das margens cirúrgicas e possibilidade de discordância entre o exame intra-operatório e a parafina. Na aplicação de técnicas de cirurgia oncoplástica com grandes manipulações do parênquima mamário, a reoperação e ampliação de margens poderia constituir um procedimento de maior complexidade técnica e, em determinadas situações, inviabilizar uma nova cirurgia conservadora.

Cirurgia oncoplástica e reconstrução em quadrantectomias - Fatores de risco para margens cirúrgicas positivas em exame de parafina na situação de exame de congelação sem comprometimento tumoral - Oncoplastic Surgery, Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução mamária, Breast Reconstruction.

Desta forma, e baseado nestes achados torna-se importante uma maior cautela na indicação de técnicas de cirurgia oncoplástica extensas em pacientes com estas características. No nosso estudo, a discordância entre a parafina e a congelação intra-operatória ocorreu em aproximadamente 6% dos casos, todavia todas as pacientes foram reoperadas com resultados satisfatórios. Na literatura pertinente, alguns autores já identificam fatores de risco para a positividade do exame da parafina frente a um resultado negativo no exame de congelação. Entre os fatores principais merece destaque a presença de tumores multifocais, carcinoma ductal in situ (principalmente a variante de baixo grau devido a dificuldade técnica na congelação), tumores maiores que 3 cm, tumores com subtipo lobular e paciente jovens (idade inferior a 40 anos). 

Na nossa experiência publicada em 2009 no The Breast, os fatores idade e tamanho incial do tumor se mostraram estatisticamente significante para o risco de margens positivas no pós-operatório. Apesar do risco de não se poder assegurar de meneira efetiva e negatividade de margens no intra-operatórioa a grande maioria da pacientes foi submetida a reconstrução imediata e/ou imediata-tardia (em duas etapas com intervalo de algumas semanas) e com bons resultados do ponto de vista estético. Ademais, a maioria das pacientes se mostraram satisfeitas com o resultado da oncoplástica em conjunto com a cirurgia conservadora do câncer de mama.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Palestra no Hospital Sírio-Libanês em maio de 2007 - Simpósio de Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery.

* Immediate reconstruction following breast-conserving surgery: management of the positive surgical margins and influence on secondary reconstruction.

Munhoz et al.
The Breast. 18(1): 47-54, 2009.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - The Breast - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery

Outro ponto também relevante está relacionado com o índice de recidivas locais em pacientes submetidas à técnicas de reconstrução imediata quais sejam com o emprego de retalhos locais, retalhos glandulares e mamoplastia. Em uma análise de vários estudos publicados sobre o tema e avaliando casuísticas de pacientes submetidas à reconstrução mamária imediata pós cirurgia conservadora não foi observado diferenças quanto ao índice de recidiva local quando comparado com as grandes séries clínicas relacionadas à cirurgia conservadora isolada. No livro "Câncer de Mama - Tratamento Multidisciplinar" do Hospital Sírio-LIbanês e editado pelos Drs. Alfredo Barros e Antônio Buzaid, tivemos a oportunidade de avaliar no capítulo "Reconstrução Mamária Pòs Cirurgia Conservadora" os principais estudos avaliando o assunto de segurança oncológica pós cirurgia oncoplástica.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Livro Câncer de Mama Tratamento Multidisciplinar - Hospital Sírio-LIbanês - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery

No capítulo e nos trabalhos analisados observamos casuísticas de 10 (Papp et al. 1998) a 101 (Clough et al., 2003) pacientes submetidas à reconstrução imediata com técnicas de cirurgia oncoplástica. Nestas séries clínicas e com tempo de follow-up médio de 32 meses foram observadas recidivas locais na ordem de 0 a 6,9% e, portanto compatíveis com as séries de pacientes submetias à cirurgia de quadrantectomia + radioterapia sem reconstrução. Apesar dos dados promissores, vale salientar que todos os estudos são séries clínicas retrospectivas e com casuísticas ainda limitadas e follow-up insuficiente para conclusões mais contundentes quanto à segurança da cirurgia oncoplástica. Todavia, os resultados são promissores e nos levam a crer em mais benefícios que desvantagem do método, porém estudos futuros e mais aprofundados serão necessários.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Palestra no Hospital Sírio-Libanês em maio de 2007 - Simpósio de Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery

Em um estudo publicado no final de 2007, o grupo de Milão avaliou com maior propriedade e um número significativo de casos esses aspectos que até então mostravam evidência limitada. Por meio de uma casuística de 148 pacientes submetidas a reconstrução oncoplástica no mesmo momento do tratamento conservador da mama, os autores não observaram uma maior número de recidivas locais nem tampouco maior mortalidade quando comparado com as séries históricas do mesmo grupo com cirurgia conservadora isolada e radioterapia. 

Long-term oncological results of breast conservative treatment with oncoplastic surgery.

Rietjens et al.

The Breast. 16(4), 387-392, 2007.

No estudo com um follow-up significativo de aproximadamente 74 meses (10-108 meses) e retornos semestrais em uma equipe multidisciplinar com cirurgiões oncológicos, oncologistas e cirurgiões plásticos foram avaliados por meio do exame físico e exames de imagem pertinentes, quais sejam mamografia, ultra-sonografia e ressonância nuclear magnética de mamas. Na casuística foram observados 5 casos (3%) de recorrência local com um tempo médio pós cirurgia de 23 meses (12-36 meses), sendo 4 pacientes com recorrência no leito tumoral original e 1 paciente com recorrência axilar. Duas pacientes da 5 com recorrência local foram submetidas a mastectomia e reconstrução mamária total com retalho TRAM, e 2 pacientes foram submetidas apenas a quimioterapia adjuvante devido a presença de doença metastática. Na análise univariada os autores observaram que a probabilidade de recorrência local foi significantemente maior nas pacientes com tumores maiores que 2 cm (p=0,009).

Risco de recorrência local e metástase a distância em pacientes submetidas a cirurgia oncoplástica. Rietgens et al, The Breast 2007. Oncoplastica Surgery - Reconstrução da mama -  Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

Incidência acumulativa de recorrência local e metástase a distância em pacientes submetidas a cirurgia oncoplástica de acordo com o tempo pós cirurgico de cirrugia. Rietgens et al, The Breast 2007. Oncoplastica Surgery - Reconstrução da mama -  Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

Não menos importante são os aspectos relacionados não apenas a segurança das reconstruções mas também ao impacto destas na esfera psico-social da paciente. No que tange à qualidade de vida é notório o beneficio psicológico obtido pela melhora da imagem corporal e na qualidade de vida. Entende-se por qualidade de vida a percepção do indivíduo nos sistemas de valores nos quais se insere, e em relação aos seus objetivos, padrões e preocupações. Vários estudos discutem a definição de qualidade de vida – conceito não raro explicado como estilo de vida. Todavia, deve-se diferenciá-lo do estado de saúde por meio de três dimensões: saúde mental, função física e função social. Para o estado de saúde, o mais relevante é a função física. Para a qualidade de vida merecem destaque também a saúde mental e o bem-estar psicológico e social. 

Apesar de apresentar maior aplicação em áreas médicas, o interesse em conceitos como "padrão/qualidade de vida" foi no princípio mais estudado por cientistas sociais. Com o maior avanço da medicina trouxeram como uma conseqüência negativa a sua progressiva desumanização. Assim, a preocupação com o conceito de "qualidade de vida" refere-se a um movimento no sentido de valorizar parâmetros mais amplos que o controle de sintomas, a diminuição da mortalidade ou o aumento da expectativa de vida. Neste último, a interface com as áreas médicas que tratam o câncer apresentam estreita relação e a mensuração da qualidade de vida foi acrescentada nos inúmeros estudos cientificos como a terceira dimensão a ser estudada.

Um estudo publicado pela Universidade de Michigan/EUA avaliou o impacto do resultado estético após o câncer de mama na qualidade de vida de pacientes. Em uma análise envolvendo mais de 170 pacientes, foram avaliados aspectos relacionados à qualidade de vida, depressão, medo de recorrência e alteração na percepção da saúde. As pacientes foram recrutadas como parte do estudo "Michigan Breast Reconstruction Outcome Study" em 12 centros multidisciplinares de reconstrução mamária e envolvendo mais de 23 cirurgiões plásticos em uma coorte prospectiva que apresentava como ponto principal de investigação a reconstrução da mama, imediata e tardia. No estudo uma avaliação envolvendo diferentes itens e escalas foi realziado em 173 pacientes no período pré-operatório e no pós-operatório com 2 anos pós cirurgia reconstrutiva da mama, sendo 116 reconstruções imediatas e 57 reconstruções tardias.

Estudo Prospectivo a Longo Prazo das Alterações Psicosociais Observadas na Reconstrução da Mama. Atisha et al. Ann Surg, 2008. Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.

Estudo Prospectivo a Longo Prazo das Alterações Psicosociais Observadas na Reconstrução da Mama. Atisha et al. Ann Surg, 2008. Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.

Por meio de escalas pré-determinadas como o sistema SF-36 (short form 36) avaliou-se diferentes aspectos relacionados ao papel emocional, a vitalidade, a saúde mental, a função social e a imagem corporal. Na coorte da reconstrução imediata, melhoras significativas foram observadas em todas as escalas psicosociais com exceção da escala imagem corporal a qual não houve alteração em relação aos valores pré-operatórios. Este fato foi observado independente do tipo de reconstrução realizada, qual seja retalho ou implante. Na coorte submetida a reconstrução mamária tardia, melhoras significativas foram observadas no ítem imagem corporal. Ademais, as pacientes submetidas a reconstrução com retalhos (em específico o TRAM) apresentaram maiores índices no ítem de imagem corporal quando comparado as pacientes submetidas a reconstrução com tecido aloplástico.

Estes fatos corroboram com a hipótese que sugere que na imagem corporal como a paciente não passa pelo estágio de mutilação advinda da retirada da mama, pouca ou nenhuma alteração é notada em sua imagem corporal. Todavia, nas pacientes submetidas à reconstrução tardia, o período sem a mama e com a mutilação estética tem efeito significativo na imagem corporal de maneira a prejudica-la. No momento da reconstrução e, portanto com o benefício da nova situação de imagem corporal, alterações significativas são notadas nas escalas de avaliação.

Prospective analysis of long-term psychosocial outcomes in breast reconstruction: two-year postoperative results from the Michigan Breast Reconstruction Outcomes Study.

Atisha et al.

Ann Surg. 247(6), 1019-1028, 2008.

"Por meio da utilização de escalas, os pesquisadores observaram que pacientes com assimetria mamária apresentaram piores índices de qualidade de vida e maior incidência de depressão que as pacientes com mamas simétricas e submetidas a técnicas de reconstrução. ".

Aspectos outros não menos importantes estão relacionados com a formação técnica do médico atuante na cirurgia oncoplástica e os limites estabelecidos para cada um deles. Em reunião de consenso realizada recentemente entre alguns países europeus e a América latina, foi interessante observar que em diferentes países, formações e culturas apresentaram a mesma evolução técnica e similares questionamentos sobre as áreas de atuação dos diferentes profissionais. Nestes diferentes cenários, não há consenso atual sobre quem é o melhor especialista para atuar na cirurgia oncoplástica. Sabe-se ainda que diferentes profissionais com enfoques e treinamentos distintos atuam na cirurgia reparadora da mama, uns com procedimentos mais simples e outros com técnicas mais complexas. Há ainda competentes profissionais nas distintas áreas médicas pertinentes. Todavia, e frente a inúmeras observações práticas realizadas nas últimas 3 décadas de cirurgia conservadora, talvez o profissional de formação isolada apresentaria limitações na abordagem global e complexa que é o câncer de mama.

Desta forma, talvez o futuro seja o profissional completo, independente da sua formação primária, qual seja em cirurgia plástica ou mastologia. No atual momento, este profissional ainda não está presente em todos os segmentos e ainda tem carências na formação em áreas relacionadas, seja ela oncológica ou reconstrutiva. Assim, é importante ainda a manutenção do enfoque multidisciplinar e, principalmente o intercâmbio de informações entre as especialidades afins com objetivo de se aprimorar e atendimento a paciente com câncer de mama.

Frente a estes aspectos, a mastologia moderna é uma especialidade que, por excelência, apresenta-se confrontada com a necessidade de estudar as condições de vida dos pacientes, já que muitas vezes na busca de acrescentar "anos à vida" era deixado de lado a necessidade de acrescentar "vida aos anos". È fato que o desenvolvimento de novos procedimentos e o aperfeiçoamento de técnicas estabelecidas são comuns na evolução da cirurgia.

No contexto multidisciplinar, o intercâmbio de informações e técnicas entre o cirurgião plástico e o mastologista são fundamentais para a satisfação por parte das pacientes. O planejamento correto, a aplicação individualizada de técnicas e a discussão de aspectos relevantes com a equipe multiprofissional, quais sejam patologistas, oncologistas, fisioterapeutas etc..., corroboram em última instância ao bom resultado estético e a reabilitação da mulher submetida ao tratamento cirúrgico do câncer de mama.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Palestra no Hospital Sírio-Libanês em maio de 2007 - Simpósio de Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery

"Desta forma, a cirurgia oncoplástica insere-se neste contexto uma vez que os benefícios proporcionados na imagem corporal, a satisfação com o resultado e, sobretudo a ausência de mutilação tem impacto positivo na qualidade vida e na reabilitação psico-social apos o tratamento do câncer mamário".