Treinamento em Cirurgia Oncoplástica e Papel das Diferentes Especialidades

Dr. R. Rainsbury (UK), D. Mcmillan (UK), M.J.Cardoso (Portugal) e Alexandre Mendonça Munhoz, no painel de cirurgia oncoplástica no Algarve/Portugal 2009.

Training in oncoplastic surgery: An international consensus. 

The 7th Portuguese Senology congress, Vilamoura, 2009
Cardoso, MJ; McMillan, D.; Merck, B.; Munhoz, A.M.; Rainsbury, D.

The Breast, 2010.

A reconstrução da mama apresentou significativo progresso nos últimos anos, fato este decorrente do maior esclarecimento das técnicas pelas especialidades médicas envolvidas bem como o melhor conhecimento da anatomia vascular cutânea e a aplicação e validação de novos procedimentos. O desenvolvimento de novos retalhos cutâneos e, sobretudo músculo-cutâneos associado à transferência de tecidos vascularizados a distância possibilitaram ao cirurgião novas opções frente a paciente com câncer de mama e submetidas à ressecções extensas e, sobretudo na cirurgia conservadora da mama. A necessidade de protocolos de condutas e padronização na opção da melhor técnica para cada tipo de ressecção e anatomia mamária torna-se fundamental para se auferir bons resultados.

É fato também que muitos dos conceitos e a liberdade de transposição de técnicas habitualmente empregadas na cirurgia estética da mama para a cirurgia oncológica foram decorrentes da iniciativa e criatividade da cirurgia plástica moderna, mas também essa liberdade só se tornou viável devido ao conceito multi-disciplinar e do convívio saudável com inúmeros colegas mastologistas. Na verdade, muitos destes ideais foram decorrentes do impulso inicial de um grande professor, José Aristodemo Pinotti, incansável incentivador da aplicação de procedimentos de cirurgia estética mamária no tratamento conjunto da cirurgia conservadora da mama. 

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz e Prof. Pinotti (2001)

Já na década de 90, era quase que rotina não apenas no serviço público mas também em sua clínica privada, a participação do cirurgião plástico não apenas na cirurgia propriamente dita, mas também na discussão de opções técnicas e táticas com objetivo não apenas de reconstruir mas também de melhorar o resultado estético das pacientes com diagnóstico de câncer mamário.

Publicado no último número do periódico inglês The Breast, o resultado do consenso internacional realizado em novembro último em Portugal com diferentes especialistas da Europa. Neste consenso, diferentes realidades sobre a atuação da cirurgia oncoplástica no tratamento global do câncer de mama foram discutidas e ponderadas. O dilema exite independente da fronteira; 

Qual o treinamento ou pré-requisito necessário para um competente cirurgião oncoplástico ? Quem é o melhor profissional para exercer esta função ? Quais são os limites de atuação de cada profissional das especialidades pertinentes na área de mastologia ? Talvez muitas das questões não apresentem respostas imediatas e várias controvérsias semelhantes a estas foram levantadas no evento em Algarve por meio da discussão com vários especialistas. Neste evento, Dr. Alexandre Mendonça Munhoz participou representando o Brasil e o Hospital Sírio-Libanês onde foram abordados diferentes temas sobre a formação do cirurgião oncoplástico e o treinamento nos diferentes países. No evento participaram além do Dr. Alexandre Munhoz, os Drs. Richard Rainsbury e Douglas McMillan representando a Inglaterra, a Dra. Belén Merck da Espanha e a Dra. Maria João Cardoso da cidade do Porto/Portugal.

Interessante que nos diferentes países, formações e culturas apresentam a mesma evolução e similares questionamentos sobre as áreas de atuação dos diferentes profissionais. É fato que não há consenso atual sobre quem é o melhor especialista para atuar na reconstrução mamária. Sabe-se ainda que diferentes profissionais com enfoques e treinamentos distintos atuam na cirurgia reparadora da mama, uns com procedimentos simples e outros com técnicas mais complexas ou mesmo empregando implantes de última geração e microcirurgia. Há atualmente excelentes e competentes profissionais nas distintas áreas médicas pertinentes, quais sejam a mastologia, cirurgia plástica e oncológica. É fato também que o profissional de formação isolada e única apresentaria limitações na abordagem global e complexa que é o câncer de mama. Atualmente, e pensando no objetivo final de qualquer tratamento que é a cura e a reabilitação, alguns procedimentos mastológicos não teriam seu sentido sem técnicas de reconstrução mamária imediata.

No Brasil existem diferentes cenários a depender da região e a proximidade com grandes centros e universidades. Grupos multidisciplinares atuam em conjunto na abordagem global do câncer de mama e em sua maioria são vinculados a grandes universidades com hospitais universitários de nível terciário ou hospitais privados com centros de oncologia. Nestes centros, há de maneira geral uma relação harmônica e a perfeita troca de informações e discussão conjunta de condutas entre cirurgiões oncológicos, mastologistas e cirurgiões plásticos. Cirurgiões plásticos realizam habitualmente a reconstrução e mastologistas/cirurgiões oncológicos realizam o tratamento do câncer de mama. Em um outro panorama, e principalmente em regiões mais afastadas dos grandes centros, a abordagem não ocorre de maneira multiprofissional e sim um tanto isolada. Em várias situações não há a presença do cirurgião plástico, fato este que limita a atuação do mastologista. Assim, cirurgias oncológicas de objetivo estético como mastectomias com preservação de pele, adenomastectomias ou mesmo cirurgias conservadoras tem sua indicação limitada frente a ausência ou mesmo limitação técnica da reconstrução imediata. 

A ausência de profissionais habilitados e mesmo do cirurgião plástico é explicada pela má-distribuição dos profissionais no território nacional, tendo esta uma preferência em sua maioria pela região sudeste. E em outros casos (fato este cada vez mais comum) há  falta de interesse por parte dos mesmos devido a competição com a cirurgias estéticas. Em um outro cenário, existe o cirurgião plástico geral porém este não tem formação ou pior, não tem interesse na área oncoplástica frente a inferior remuneração quando comparada com procedimentos estéticos de cirurgia plástica geral. De fato, o domínio do sistema de saúde suplementar nestes centros e a baixa remuneração por cirurgias reconstrutivas levam ao pouco interesse por parte da grande maioria dos cirurgiões plásticos não locados ou sem vínculos com a universidade. 

Isto é uma realidade atual e constatado em diversas regiões do Brasil e até em algumas grandes capitais. Dificuldades no agendamento cirúrgico conjunto com o colega mastologista ou mesmo tempo cirúrgico prolongado também são mencionados como dificuldades para a atuação na área oncoplástica. Desta forma, e frente à essas limitações muitos mastologistas procuraram em outros países o complemento necessário para a execução completa da sua especialidade. Alguns foram muito bem sucedidos e realizam atualmente com grande competência o tratamento adequado das diferentes deformidades da mama. Apesar de serem casos isolados, muitos destes participam hoje de centros de formação nos quais novos residentes tem contato com técnicas básicas de reparação da mama. 

Todavia, ainda é necessário a participação do cirurgião plástico com experiência na área de oncoplástica e mais ainda no contexto multidisciplinar. É saudável esta relação, aprimora ambas especialidades e optimiza o tratamento do câncer de mama e a reabilitação. Os interessados na área reconstrutiva devem se adestrar e se aprimorar nos grandes centros, mas também deve-se ter em mente que o ambiente multiprofissional ainda será mais produtivo para ambas especialidades.

Desta forma, talvez o futuro seja o profissional completo independente da sua formação primária, qual seja em cirurgia plástica ou mastologia. No presente momento, este profissional ainda não está presente em todos os segmentos e regiões e tem carências na formação em áreas relacionadas, seja ela oncológica ou reconstrutiva. Desta forma, é importante ainda o enfoque multidisciplinar e o intercâmbio de informações com objetivo de se aprimorar e atendimento a paciente com câncer de mama.