A Cirurgia da Mama e a Atuação da SBCP no CFM

A Cirurgia da Mama e a Atuação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) no Conselho Federal de Medicina (CFM)

Alexandre Mendonça Munhoz

Atendendo a convocação emitida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e de acordo com o ofício CFM-3260/2014 PRESI, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica representada pela CNRM-SBCP esteve presente na sede do CFM em Brasília para a 2a. Sessão Plenária Extraordinária para a discussão do tema: “Técnica Oncoplástica”.

Na presente Sessão participaram os membros efetivos/consultores da Comissão Nacional de Reconstrução Mamária da nossa Sociedade (CNRM-SBCP) designados pelo nosso Presidente na época, o Dr. João de Moraes Prado Neto, quais sejam os colegas Drs. Alexandre Mendonça Munhoz, Denis Calazans, João Carlos Sampaio Goes e Luciano Chaves. Coordenada pelo presidente do CFM, Dr. Roberto Luiz D’Avila, a presente reunião teve duração aproximada de 2 horas e meia e incluiu a apresentação teórica de 1 hora e meia por parte do coordenador da CNRM Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, sobre a reconstrução mamária sob a ótica da nossa SBCP, seguida pela arguição e questionamentos por parte dos conselheiros do CFM, amplamente discutida pelos Drs. Calazans, Sampaio Goes e Luciano Chaves. 

Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, sessão plenária do CFM em Brasília

Como se tratava da última sessão plenária da gestão do CFM, tivemos a oportunidade de expor nosso ponto de vista para um plenário cheio com a totalidade dos conselheiros do CFM e inclusive com a presença e opnião do futuro presidente do CFM, o conselheiro Carlos Vital Tavares Corrêa Lima e o Ex-Secretário de Saúde do Distrito Federal e conselheiro do CFM Dr. Elias Fernando Miziara.

Esta reunião teve como objetivo principal a apresentação do ponto de vista da cirurgia plástica no que tange a reconstrução da mama, os diferentes aspectos da cirurgia mamária e em específico as áreas de atuação de ambas especialidades, enfatizando a qualidade da formação do profissional. Vale salientar que a presente reunião só se tornou possível devido ao árduo e eficaz trabalho realizado pelo nosso Vice-Presidente Denis Calazans e Secretário-Geral Luciano Chaves, atuais representantes da nossa Sociedade no CFM. 

Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, em palestra sobre tema "Reconstrução Mamária e Competências Técnicas do Cirurgião Plástico) durante a sessão plenária do Conselho Federal de Medicina (CFM) em Brasília. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da Mama.

Não menos importante merece destaque ainda o grande apoio do nosso colega cirurgião plástico do Tocantins e conselheiro e coordenador da Câmara Técnica do CFM, Dr. Pedro Eduardo Nader Ferreira e dos demais membros da Câmara Técnica de Cirurgia Plástica do CFM, os Drs. Ognev Cosak, Lydia Massako, Wanda Elizabeth, Carlos Jaimovitch, José Tariki e José Horácio Aboudib.

De maneira geral, na exposição teórica foram abordados os seguintes temas já abordados em reuniões prévias e publicadas no Plastikós:

I. Papel atual do cirurgião plástico na cirurgia oncológica da mama (reconstrução na cirurgia conservadora, radical, cirurgias redutoras de risco e reconstruções torácicas), enfatizando os benefícios do procedimento e a crucial necessidade de formação plena, bases sólidas de cirurgia geral, aprimoramento e senso estético além de completo entendimento de procedimentos de alta complexidade.

II. Prevalência da reconstrução imediata da mama no mundo e no nosso meio e os fatores preditivos relacionados a maior ou menor indicação da reconstrução. Tal argumento se contrapôs a dados mencionados por mastologistas na Sessão Plenária prévia que enfatizaram a baixíssima prevalência de reconstrução em nosso meio, com taxas próximas a 2,5%, e em todas as regiões do Brasil. Atribuiu-se este fato ao baixo número de profissionais afeitos e disponíveis para a reconstrução e desta forma a necessidade de treinamento de mastologistas para a reconstrução. Em diversas reuniões realizadas na CNRM já havíamos entendido que a indicação da reconstrução é multifatorial e decorrente de outros fatores além do número de profissionais com experiência em reconstrução, mesmo em países desenvolvidos e com mais recursos em termos de saúde pública. 

Sessão plenária do CFM, com exposição do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, 

De fato, de acordo com levantamentos realizados nos EUA (ASPS Database-2012 e 2013), há uma grande variação nacional na indicação da reconstrução mamária. Consoante informações do National Cancer Institute USA (NCI) em 2012 foram diagnosticados aproximadamente 212 mil casos de câncer de mama nos EUA e, no mesmo ano, foram contabilizados 97 mil reconstruções mamárias (incluindo neste número reconstruções tardias e reoperações). Desta forma nos EUA, menos de ¼ das pacientes fazem a reconstrução imediata da mama, isto em um cenário com mais recursos e informação quando comparado ao nosso. De fato, estudos realizados pela Universidade de Michigan (Alderman et al. JAMA 2006) mostram grandes discrepâncias regionais com taxas de reconstrução imediata que variam de 4,5% (Alaska) e 37,5% (Atlanta).  Assim, são outros fatores e não apenas o número de profissionais que explicam o baixo número de reconstruções. 

“Em diversas reuniões realizadas na CNRM já havíamos entendido que a indicação da reconstrução é multifatorial e decorrente de outros fatores além do número de profissionais, O mesmo cenário é observado em países desenvolvidos e com mais recursos em termos de saúde pública que o nosso” Alexandre Munhoz, coordenador da CNRM-SBCP.

Fatores como idade, presença de doenças clínicas associadas, obesidade, estadiamento tumoral e informações sobre o tema também estão relacionados com a maior ou menor indicação da reconstrução e estão consoantes à séries clínicas descritas (Christian et al., Ann Surg Oncol 2006). Neste último estudo, envolvendo 8 centros terciários de câncer de mama americanos, demonstraram taxas de reconstrução próximas a 40%. De modo semelhante e avaliando centros acadêmicos e/ou terciários em nosso meio que prestam atendimento SUS apresentam taxas de reconstrução próximas a países desenvolvidos e próximas a 45% (Hospital Pérola Byngton, ICESP-FMUSP, UERJ).

Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, durante a palestra sobre tema "Reconstrução Mamária e Competências Técnicas do Cirurgião Plástico" na sessão plenária do Conselho Federal de Medicina (CFM) em Brasília. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da Mama.

III. Importância do atendimento multi-profissional no câncer de mama. Apesar de consagrado o saudável conceito da multi-disciplinaridade, foi enfatizado na apresentação que temos observado mudanças de postura em relação a cirurgia plástica e, sobretudo em ações éticas defendidas pela SBCP as quais valorizam o papel do especialista. Desta forma, algumas instituições de atendimento terciário e relevantes no tratamento do câncer de mama no Brasil tem apresentado um movimento progressivo de exclusão do cirurgião plástico do atendimento multi-disciplinar. Dados recentes provindos de alguns centros demonstram de maneira clara a maior resistência a participação de colegas cirurgiões plásticos em modelos de atendimento previamente estabelecidos nestes departamentos e a atuação única do mastologista como cirurgião oncológico e reparador. No cenário destes centros, a situação torna-se mais temerária uma vez que residentes de serviços credenciados da SBCP, realizam sua complementação de formação em reconstrução mamária em outros serviços, com as devidas limitações e custos adicionais.

Sessão plenária do CFM, com exposição do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

Em função dos argumentos acima, foi exposto aos conselheiros do CFM de maneira contundente que o cirurgião reconstrutor de mama deve ter o conhecimento oncológico para realizar a cirurgia terapêutica e reconstrutora, favorecendo desta forma o amplo entendimento das diversas afecções e sua complexidade no âmbito da cura e da reabilitação. Ademais, a SBCP tem como objetivos já claramente expostos, inclusive em reuniões já realizadas com a SBM,  estabelecer propostas de trabalho baseadas em princípios éticos e de boa conduta de convivência e que enfocam áreas objetivas para beneficiar ambas especialidades pertinentes e já co-existente em diversos centros formadores de cirurgiões reconstrutores e Hospitais de Câncer no Brasil. Ademais, a SBCP entende que um trabalho conjunto, envolvendo a Cirurgia Plástica e a Mastologia e diversos centros com programas oficiais em mastologia e cirurgia plástica e, sobretudo alicerçada em ações coordenadas por uma comissão mista, permitirá a médio e longo prazo um novo e cenário de atuação para futuros cirurgiões terapêuticos e reconstrutores de mama provenientes das suas especialidades aqui envolvidas.

Neste sentido e frente ao exposto colocamos de maneira clara e inequívoca a proposta da SBCP para a SBM com intuito de aprimorar de maneira sólida o cirurgião reconstrutor baseado em quatro (4) condutas ou pontos a serem adotados por ambas especialidades :

I. Elaboração de um modelo de “aprimoramento” em cirurgia reconstrutiva oncológica da mama para mastologistas, e cirurgia terapêutica oncológica mamária após a residência, com duração mínima de um ano e 1920 horas de treinamento.

II.Definição do conteúdo programático e locais de ensino com capacidade multidisciplinar dos modelos de “aprimoramento”  com definição objetiva de ensino em cirurgia reparadora e terapêutica oncológica para formação de profissionais provenientes das duas especialidades envolvidas.

III. Acesso do profissional que realizou o “aprimoramento” ou “fellow”  a eventos de ambas especialidades com objetivo de atualização continuada.

IV. Exclusão nos modelos de aprimoramento e conteúdo programático, as cirurgias com natureza estética clara, quais sejam as mastoplastias de aumento estéticas em situações de hipomastias e assimetrias, as mastopexias em situações de ptose mamária e assimetrias e mamoplastias redutoras em situações de hipertrofia mamária.