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* Dr. Isao Koshima no III International Perforator Flap Course em Gent/Bélgica 2001: Da esquerda para direita - Dr. Gustavo Gibin Duarte, Dr. Isao Koshima, Dr. Luis Henrique Ishida e Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Oncoplastic Surgery - Reconstrução da Mama - Breast Reconstruction |
Na época (1998), o grupo de reconstrução mamária do HC-FMUSP, contava com a participação dos Drs. Alexandre Munhoz e Gustavo Gibin Duarte e a reconstrução da mama era realizada na maioria dos casos com o emprego de retalhos abdominais como no caso o TRAM mono e bipediculado. Coube ao Dr.Fábio de Freitas Busnardo* com maior experiência em reconstruções de cabeça/pescoço e cirurgia de mão com microcirurgia, o estímulo inicial e ajuda na realização dos primeiros casos de retalhos TRAM microcirúrgicos para região mamária. Nesta fase, era realizado de maneira sistemática o retalho TRAM microcirúrgico convencional e o TRAM micro com preservação muscular, todavia em ambos ainda era necessário a retirada de um segmento infra-umbilical do músculo reto do abdome.
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* Dr. Fábio de Freitas Busnardo e Dr. Alexandre Mendonça Munhoz nos primeiros casos de reconstrução mamária com retalho TRAM microcirúrgico no Hospital das Clínicas da FMUSP (1998). Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama com Cirurgia Oncoplástica |
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Retalho TRAM microcirúrgico convencional. Detalhe da área de pele e gordura do retalho , os músculos retos do abdome e o segmento muscular a ser retirado em conjunto com o retalho. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Oncoplastic Surgery - Reconstrução da Mama com Cirurgia Oncoplástica - Breast Reconstruction |
Primeiros trabalhos..
Em 2000 com a publicação de trabalhos clínicos iniciais relatando a possiblidade de transferência dos retalhos mio-cutâneos sem o tecido muscular e ainda estimulados pelo colega Dr.Luis Henrique Ishida teve início o segundo avanço técnico na área da reconstrução da mama. Assim, houve a idéia inicial de associar a microcirurgia com a dissecção dos vasos perfurantes no tecido muscular em diferentes retalhos músculo-cutâneos e desta forma preservar o músculo na área doadora dos respectivos retalhos. Decorrente do seu maior contato com os retalhos perfurantes em simpósios internacionais (International Perforator Flap Course I e II), o Dr.Ishida estimulou nesta época o grupo de reconstrução mamária a então a aplicar o mesmo conceito usualmente já empregado em reconstruções da cabeça e pescoço e extremidades, na reconstituição imediata da mama pós mastectomia.
Nesta época eram escassos os trabalhos científicos sobre a reconstrução da mama com retalhos perfurantes e em levantamento de revistas indexadas, o número de estudos não alcançava 1 dezena de publicações. Algumas publicações mereceram destaque, quais sejam a primeira série clínica com aproximadamente 15 reconstruções com retalho DIEP (Allen et al, Annals of Plastic Surgery 1994) e a avaliação com doppler pré-operatório dos vasos perfurantes do retalho DIEP (Blondell et al, British Journal of Plastic Surgery 1998).
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Detalhe do músculo reto do abdome e distribuição dos vasos perfurantes. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction - Cirurgia Oncoplástica na Reconstrução da Mama |
Previamente ao início da experiência clínica com o retalho DIEP, o treinamento técnico era necessário e a disponibilidade do Serviço de Verificação de Óbitos (SVO-SP) muito contribui nas dissecções anatômicas dos retalhos perfurantes e o aprimoramento técnico na delicada etapa de dissecção dos vasos perfurantes durante o seu trajeto intramuscular. Desta forma, em uma dissecção sistemática e auxiliada pelos alunos integrantes da Liga de Cirurgia Plástica da FMUSP, percebemos o potencial da técnica de retalhos perfurantes e adquirimos a segurança na dissecção dos principais retalhos, quais sejam DIEP, TAP e S-GAP. Nesta mesma etapa, eram comuns os questionamentos relacionados as variações anatômicas da distribuição dos vasos perfurantes bem como alternativas técnicas na dissecção do trajeto intramuscular.
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| Serviço de Verificação de Óbitos da Capital (SVOC-SP) em 1999. Aula de dissecção anatômica de retalhos perfurantes em conjunto com alunos da Liga de Cirurgia Plástica da FMUSP. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Cirurgia Oncoplástica. Oncoplastic Surgery. |
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| Serviço de Verificação de Óbitos da Capital (SVOC-SP) em 1999. Aula de dissecção anatômica de retalhos perfurantes em conjunto com alunos da Liga de Cirurgia Plástica da FMUSP. Em primeiro plano os Drs. Aluíso Machado e Eduardo Gustavo Pires de Arruda, na época residentes de cirurgia plástica da FMUSP. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Cirurgia Oncoplástica. Oncoplastic Surgery. |
Assim, e frente ao contexto da época (início do ano 2000), os Drs. Munhoz, Gibin e Ishida começam a aplicar os conceitos de retalhos perfurantes em uma série clínica inicial de 14 casos de reconstrução imediata e avaliando os benefícios e desvantagens da nova técnica. Nesta mesma área, um grande pesquisador e cirurgião descreve também sua experiência com o emprego de retalhos perfurantes na reconstrução mamária.
Dr.Stephen Kroll, do MD Anderson Cancer Center de Houston/Texas, publica a série inicial com DIEP e coloca questionamentos quanto a vascularização do retalho em estudos comparativos com o retalho TRAM microcirúrgico. Após um breve intercâmbio de dúvidas e resultados com a nova técnica, o Dr.Munhoz é convidado para estágio no MD Anderson onde teve a oportunidade de amplificar alguns aspectos técnicos do retalho DIEP e observar algumas limitações dos retalhos perfurantes.
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Reconstrução mamária com retalho DIEP no MD Anderson Cancer Center em Houston / Texas - No detalhe os Drs. Alexandre Mendonça Munhoz a direita e o Dr. Stephen Kroll ao centro. Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama com Cirurgia Oncoplastica |
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Reconstrução mamária com retalho DIEP no MD Anderson Cancer Center em Houston / Texas - No detalhe os Drs. Alexandre Mendonça Munhoz a direita e o Dr. Stephen Kroll a esquerda no momento da anastomose microcirúrgica. Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction - Reconstrução da mama com cirurgia oncoplástica |
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MD Anderson Cancer Center em Houston / Texas - No detalhe os Drs. Alexandre Mendonça Munhoz a direita e o Dr. Stephen Kroll a esquerda. Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama com Cirurgia Oncoplástica |
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| Convention Center / USA |
Na mesma época nos EUA, houve o congresso americano de cirurgia plástica em Los Angeles/Califórnia, o qual o Dr.Kroll ministrou o curso "Breast Reconstruction - Recent Advances". Em conjunto com os Drs.Ishida e Gibin participamos do curso e observamos os resultados promissores da técnica de retalhos perfurantes.
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Los Angeles/EUA - American Society of Plastic Surgery Congress - Course Breast Reconstruction - No detalhe da esquerda para direita, os Drs. Luis Henrique Ishida, Dr. Stephen Kroll, Dr. Alexandre Mendonça Munhoz e Dr. Gustavo Duarte. Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama com Cirurgia Oncoplástica |
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| HC-FMUSP - Disciplina Cirurgia Plástica |
No retorno ao Brasil em 2001, iniciamos a série clínica nas reconstruções imediatas no Grupo de Mastologia do Departamento de Ginecologia do HC-FMUSP. Apoiado pelo Prof. Marcus Castro Ferreira, titular de cirurgia plástica da FMUSP e Coordenado pelo Prof. José Aristodemo Pinotti, professor titular do Departamento de Ginecologia, tivemos a grata oportunidade de receber todo estímulo não apenas ao desenvolvimento desta linha de pesquisa em específico mas também da cirurgia oncoplástica em geral.
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Dr. Alexandre Mendonça Munhoz e Prof. José Aristodemo Pinotti em sua clínica - Fevereiro de 2001. Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama com cirurgia oncoplástica |
Experiências internacionais
Assim, e frente aos recentes conhecimentos adquiridos e ao espaço e estímulo concedido pelo Prof.Pinotti no Departamento de Ginecologia da FMUSP, o grupo de reconstrução mamária amplificou as pesquisas anatômicas e clínicas com emprego do retalhos perfurantes. Assim, e decorrente desta experiência pioneira, o grupo do HC teve a oportunidade ímpar de participar como palestrante do Congresso Alemão de Cirurgia Plástica em Frankfurt em 2001 (32o. Jahreskongress der VDPC) e em seguida do já tradicional International Perforator Course em Gent/Bélgica.
No congresso Alemão o Dr.Alexandre Munhoz teve a possibilidade de apresentar a experiência com o emprego do retalho DIEP em reconstruções imediatas. Neste evento e com as idéias do Dr.Ishida começaram os planejamentos anatômicos e o estudo mais detalhado da anatomia intramuscular dos vasos perfurantes do DIEP, fato este que resultaria anos mais tarde na tese de mestrado do Dr.Munhoz a qual abordaria aspectos da relação dos ramos perfurantes com os ramos mediais e laterais da artéria epigástrica profunda inferior.
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Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em palestra no 32o. Congresso Alemão de Cirurgia Plástica (32o. Jahreskongress der VDPC) em Frankfurt sobre reconstrução mamária com retalho DIEP (2001) - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstrucion - Reconstrução da Mama com Cirurgia Oncoplástica |
Em Gent na Bélgica, houve a possibilidade de maior intercâmbio de experiências com inúmeros colegas provenientes de diversas partes do mundo. Na época foi interessante conhecer o polo científico de Gent (ou Ghent) uma vez que grandes contribuições sobre a pesquisa do retalhos perfurantes surgiram nos países baixos.
Em comparação com outras universidades européias, a Universidade de Ghent (ou a Gand Alma Mater) é relativamente nova se compararmos com Coimbra, Heildelberg ou Oxford.
A instituição foi inaugurada em 9 de outubro de 1817 e a língua holandesa se tornou a língua oficial da Universidade de Ghent apenas no século 20 (década de 30), o ano em que a Bélgica celebrou o seu primeiro centenário. Este fato fez com que a Universidade fosse primeira instituição do país a oferecer seus programas educativos em holandês.
Em 1938, o Prof. Fleming foi o único a receber o Prêmio Nobel por suas descobertas no campo da regulação respiratória. Depois de décadas de crescimento ininterrupto, Ghent University é uma das principais instituições de ensino superior e investigação nos Países Baixos, com mais de 32.000 alunos sendo atualmente uma universidade aberta, pluralista e comprometida com uma ampla perspectiva internacional.
No congresso de retalhos perfurantes em Ghent, o grupo do Brasil teve a possibilidade de estreitar relações com Isao Koshima do Japão, Fun Chan Wei de Taiwan, Philip Blondeel* da Bélgica e Robert Allen dos EUA.
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* Dr. Philip Blondeel no III International Perforator Flap Course em Gent/Bélgica 2001: Da esquerda para direita - Dr. Luis Henrique Ishida, Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Dr. Philip Blondeel e Dr. Gustavo Duarte. Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da Mama com Cirurgia Oncoplástica |
Talvez o grande avanço tenha sido na participação do courso "hands-on" em dissecção de retalhos perfurantes onde com a experiência destes grandes cirurgiões, tivemos a possibilidade de amplificar e questionar a reprodutibilidade da técnica na reconstrução da mama. Um destes questionamentos foi o papel dos vasos receptores na região torácica e a busca de alternativas frente aos pedículos já estabelecidos como os vasos torácicos internos e toracodorsais. Estes questionamentos e um estudo anatômico e clínico mais aprofundado serviríam anos mais tarde com substrato para a tese de doutorado do Dr. Alexandre Munhoz.
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| III International Perforator Flap Course em Gent/Bélgica 2001: curso de dissecção "hands-on" anatômico de retalhos perfurantes - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução mamária - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz |
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III International Perforator Flap Course em Gent/Bélgica 2001: curso de dissecção "hands-on" anatômico de retalhos perfurantes. Nota-se o Dr.Isao Koshima, Dr.Gustavo Duarte e Dr. Alexandre Munhoz - reconstrução Mamária - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Cirurgia Oncoplástica |
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III International Perforator Flap Course em Gent/Bélgica 2001: curso de dissecção "hands-on" anatômico de retalhos perfurantes.Nota-se o Dr.Luis Ishida, Dr. Fu Chan Wei e Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Oncoplastic Surgery - Reconstrução Mamária - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Alexandre Mendonça Munhoz |
A preservação muscular é o principal benefício dos retalhos perfurantes, pois, apesar de a maioria dos retalhos musculares não causarem seqüelas incapacitantes, há algum grau de déficit funcional na área doadora. Deve-se ainda salientar que a preservação muscular só será efetiva em termos de repercussão funcional se houver associado à preservação da inervação motora.
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Evolução do retalho músculo-cutâneo TRAM de acordo com a possibilidade de maior preservação muscular. No esquema inferior nota-se o retalho perfurante no qual toda a musculatura é preservada. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Oncoplastic Surgery Breast Reconstruction - Reconstrução da mama com Técnica de Cirurgia Oncoplástica |
Nomeclatura...
Apesar do termo “retalho perfurante” não ser o mais correto pois o retalho (pele e gordura) não apresenta a ação de perfurar, é o mais utilizado na literatura mundial e é a tradução do termo original em inglês “perforator flap”. Adicionalmente o termo “retalho perfurante” pode ser também utilizado como classificação de retalhos e também como uma técnica ou tática cirúrgica de dissecção de retalhos previamente descritos e estudados. Neste sentido, denomina-se de retalho perfurante todos os retalhos vascularizados exclusivamente por vasos perfurantes sem a presença do tecido muscular como carreador do pedículo. Na sua maioria foram descritos originalmente como retalhos miocutâneos e a preservação do músculo e aponeurose o torna um retalho perfurante.
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Conceito do retalho perfurante e suas distintas camadas. Nota-se o tecido muscular, a fáscia muscular, o tecido adiposo e a pele. No retalho perfurante, apenas a pele e o tecido adiposo é transferido e a fáscia e o músculo são preservados na área doadora. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Oncoplastic Surgery Breast Reconstruction - Oncoplástica na Reconstrução da Mama |
Outros retalhos como o retalho perfurante da artéria toracodorsal (TAP) foi descrito inicialmente como retalho miocutâneo do músculo grande dorsal e o retalho antero-lateral da coxa como retalho fasciocutâneo quando se apresenta vascularizado por um vaso perfurante septocutâneo. Atualmente ambos são descritos como retalhos perfurantes e com grande aplicação na cirurgia reparadora de cabeça/pescoço e extremidades, porém com menor aplicação clínica na reconstrução mamária. O retalho DIEP apresenta ilha de pele e gordura semelhantes ao retalho TRAM convencional. Sua vascularização baseia-se na artéria epigástrica profunda inferior através da dissecção dos ramos perfurantes em seu trajeto intramuscular possibilitando a separação do tecido muscular do retalho cutâneo-gorduroso abdominal.
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Dissecção dos vasos perfurantes do músculo reto do abdome. Nota-se o afastamento da fáscia muscular e a identificação dos vasos epigástricos profundos. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Breast Reconstruction Oncoplastic Surgery - Oncoplástica na Reconstrução da Mama. (Autor do desenho Dr. Fábio Lópes Saito). |
Benefícios...
Com a preservação de toda a musculatura abdominal e a manutenção da estrutura aponeurótica consegue-se uma maior integridade estática e dinâmica do abdome minimizando-se as seqüelas da área doadora. O planejamento pré-operatório é fundamental e muito semelhante aos retalhos TRAM pediculado e microcirúrgico. Seguem-se os mesmos padrões utilizados na demarcação uma vez que os retalhos são semelhantes (ilha de pele e gordura) diferindo apenas na vascularização do mesmo. Teoricamente nenhuma fibra muscular é seccionada bem como há uma integridade completa da aponeurose do músculo reto abdominal. As incisões e descolamentos são menores quando comparados ao retalho TRAM pediculado e o TRAM microcirúrgico convencional.
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| Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em painel de reconstrução mamária com microcirurgia e retalhos perfurantes na Associação Paulista de Medicina. Evento da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica - Regional São Paulo |
Não há a necessidade de uso de tela reduzindo-se ao mínimo a seqüelas na área doadora do retalho. Apesar de teoricamente apresentar inúmeras vantagens em comparação aos outros retalhos abdominais (TRAM Pediculado e Microcirúrgico), o retalho DIEP ainda apresenta resistência na cirurgia plástica reconstrutora. Na reconstrução mamária, o tempo cirúrgico prolongado e a morbidade de lesão do pedículo na dissecção intramuscular são os principais pontos de questionamento do real benefício do retalho DIEP frente aos outros retalhos abdominais. Estes dois fatores porém são decorrentes da técnica microcirúrgica e detalhes anatômicos dos vasos perfurantes durante seu trajeto através do músculo.
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Trabalho publicado na revista Plastic and Reconstructive Surgery em 2004 - Estudo da anatomia intramuscular do reto do abdome e trajeto dos vasos perfurantes. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Oncoplastic Surgery. Breast Reconstruction. Oncoplástica na Reconstrução da Mama |
Pós-graduação...
Em 1999, o Dr.Munhoz iniciou após a experiência clínica inicial com o retalho DIEP, estudos anatômicos em cadáveres avaliando a distribuição dos vasos perfurantes e seu trajeto no tecido muscular de modo a propor o planejamento intraoperatório na escolha dos vasos mais adequados. Este estudo levou a uma publicação internacional no periódico Plastic and Reconstructive Surgery em 2004 e no mesmo ano a defesa de sua tese de mestrado com o tema: Estudo Crítico da Anatomia do Retalho Vascularizado por Ramos Perfurantes do Músculo Reto do Abdome.
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Tese de mestrado FMUSP 2004 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplástica na Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery Breast Reconstruction |
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Tese de mestrado FMUSP (2004) - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Banca examinadora composta pelos Profs. Rogério Izar Neves, Rolf Gemperli e Júlio Morais Besteiro. Oncoplástica na Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction |
Através da dissecção abdominal em 15 cadáveres, o que totaliza 30 retalhos compostos de músculo, subcutâneo e pele, analisou-se a distribuição dos vasos perfurantes e trajeto intramuscular através do músculo reto abdominal. De acordo com o protocolo de pesquisa, os vasos perfurantes do músculo reto apresentam dois padrões distintos de trajeto intramuscular de acordo com a posição e relação com os ramos da artéria epigástrica profunda inferior. Há um trajeto denominado de retilíneo, onde seu percurso através do músculo é menor e localiza-se em um único septo intermuscular.
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| Tese de Mestrado - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Estudo Crítico da Anatomia do Retalho Vascularizado por Ramos Perfurantes do Músculo Reto do Abdome. Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução mamária - Breast Reconstruction - Oncoplastic Surgery. |
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| Tese de Mestrado - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Estudo Crítico da Anatomia do Retalho Vascularizado por Ramos Perfurantes do Músculo Reto do Abdome. Trajeto dos ramos perfurantes lateral e medial no músculo reto abdominal. Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução mamária - Breast Reconstruction - Oncoplastic Surgery. |
Um segundo trajeto denominado de oblíquo onde o percurso é maior e não se localiza em um único septo intermuscular. Nos vasos localizados mais próximos à borda lateral do músculo reto, foi observado um trajeto retilíneo em 79,17% dos vasos dissecados enquanto os vasos localizados mais próximos à linha média apenas 18,18% apresentavam esta distribuição. Esta variação anatômica e a maior presença do trajeto retilíneo na região lateral sugerem uma maior facilidade na dissecção com possível redução no tempo cirúrgico e morbidade de lesão vascular, fato este importante na execução do retalho DIEP.
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| Tese de Mestrado - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Estudo Crítico da Anatomia do Retalho Vascularizado por Ramos Perfurantes do Músculo Reto do Abdome. Cirurgia Oncoplástica - Trajeto lateral e medial dos vasos perfurantes de acordo com a disposição retilínea e oblíqua. Reconstrução mamária - Breast Reconstruction - Oncoplastic Surgery. |
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| Tese de Mestrado - Trajeto retilíneo dos vasos perfurantes em dissecção em cadáveres. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Estudo Crítico da Anatomia do Retalho Vascularizado por Ramos Perfurantes do Músculo Reto do Abdome. Cirurgia Oncoplástica - Trajeto lateral e medial dos vasos perfurantes de acordo com a disposição retilínea e oblíqua. Reconstrução mamária - Breast Reconstruction - Oncoplastic Surgery. |
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| Tese de Mestrado - Trajeto oblíquo dos vasos perfurantes em dissecção em cadáveres. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Estudo Crítico da Anatomia do Retalho Vascularizado por Ramos Perfurantes do Músculo Reto do Abdome. Cirurgia Oncoplástica - Trajeto lateral e medial dos vasos perfurantes de acordo com a disposição retilínea e oblíqua. Reconstrução mamária - Breast Reconstruction - Oncoplastic Surgery. |
Atualmente o retalho DIEP tem se mostrado o mais exeqüível em termos de reprodutibilidade, volume de tecido, facilidade de dissecção e cicatriz resultante quando comparado aos outros retalhos perfurantes. Em alguns grandes centros de tratamento de câncer é considerado como “padrão ouro” entre as inúmeras técnicas de reconstrução com utilização de tecido autógeno.
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| Tese de Mestrado - Trajeto retilíneo e oblíquo dos vasos perfurantes em dissecção em cadáveres. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Estudo Crítico da Anatomia do Retalho Vascularizado por Ramos Perfurantes do Músculo Reto do Abdome. Cirurgia Oncoplástica - Trajeto lateral e medial dos vasos perfurantes de acordo com a disposição retilínea e oblíqua. Reconstrução mamária - Breast Reconstruction - Oncoplastic Surgery. |
Outras técnicas tem se mostrado promissoras como o retalho vascularizado pelos ramos epigástricos superficiais (SIEA) e o retalho perfurante do músculo grácil (TUG). Todavia, a imprevisibilidade da patência e, sobretudo do calibre dos ramos epigástricos superficiais ainda confere certa limitação para o seu maior emprego. Em relação ao retalho perfurante do músculo grácil, o pouco volume de tecido na região medial da coxa associado ao comprimento do pedículo conferem aspectos negativos ao seu maior emprego na reconstrução da mama com retalhos perfurantes.
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| Alexandre Mendonça Munhoz - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo FMUSP - Reconstrução da Mama - Breast Reconstruction - Oncoplastic Surgery. |
Com a experiência inicial no emprego de retalhos perfurantes na reconstrução da mama e a experiência prévia com retalhos microcirúrgicos músculo-cutâneos, o grupo participou do 39o. Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica realizado em Salvador/BA com a apresentação de 4 trabalhos sobre o tema. Na reconstrução mamária em específico com microcirurgia o grupo de reconstrução mamária do HC-FMUSP foi agraciado com prêmio de melhor trabalho científico (Prêmio Ethicon).
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| Dr. Alexandre Mendonça Munhoz recebendo em 2002 o Prêmio Ethicon Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica em Salvador pelo melhor trabalho científico apresentado no congresso. Da esquerda para direita: Drs. Júlio de Moraes Besteiro, Helton Traber Castilho, Alexandre Mendonça Munhoz, Carlos Alberto Jaimovich. |
No ano de 2003 o grupo de reconstrução do HC contava com mais de 45 reconstruções mamárias com retalhos perfurantes sendo em sua grande maioria o retalho DIEP e S-GAP. Devido ao maior contato com os organizadores do International Perforator Flap Course, houve a grata e ímpar possibilidade de trazer o curso teórico-prático para o Brasil no ano de 2004. Sob a coordenação do Dr. Luis Ishida, foi então organizado na Faculdade de Medicina da USP e no Centro de Convenções Rebouças, o VIII Curso de Retalhos Perfurantes e 1o. da América Latina. Com mais de 20 convidados internacionais o curso focou a aplicação dos retalhos perfurantes na reconstrução da mama, cabeça e pescoço e extremidades.
Neste curso houve a possibilidade de algumas cirurgias ao vivo com transmissão simultânea para o auditório do centro de convenções. Entre as cirurgias realizadas, houve um caso de reconstrução mamária tardia com retalho DIEP realizado em conjunto pelos Dr.Alexandre Mendonça Munhoz e Philip Blondeel com anastomose do retalho nos vasos perfurantes do II espaço intercostal, preservando-se assim os vasos torácicos internos.
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Reconstrução mamária com retalho DIEP - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP - Em primeiro plano a direita, Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Em segundo plano a esquerda, DR. Philip Blondeel. Oncoplastic Surgery Breast Reconstruction - Cirurgia Oncoplástica |
Outro ponto não menos importante está relacionado com o pedículo vascular receptor para o o retalho perfurante na região torácica. Entre as principais características na escolha do pedículo pode-se destacar a compatibilidade de calibre, constância anatômica e proximidade com a região da reconstrução. No tórax podemos citar os vasos toracodorsais na região da axila e os vasos torácicos internos e os ramos perfurantes do músculo peitoral maior na região paraesternal. Sendo este último motivo de estudos anatômicos e clínicos na Disciplina de Cirurgia Plástica da FMUSP que resultou em uma publicação internacional na revista Plastic and Reconstructive Surgery em 2005 e a tese de doutorado do Dr.Alexandre Munhoz em 2006 com o título: Viabilidade Ánatomo-Clínica da Utilização dos Ramos Perfurantes do Músculo Peitoral Maior como Pedículo Receptor para a Reconstrução Mamária com Microcirurgia.
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Pedículo vasculares receptores para retalhos microcirúrgicos na região torácica. Nota-se os vasos torácicos internos com os ramos perfurantes do músculo peitoral maior e os vasos toracodorsais. Breast Reconstruction Oncoplastic Surgery. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplástica na Reconstrução da Mama. (Desenho autoria Dr. Fábio Lopes Saito). |
Sabe-se atualmente que os vasos toracodorsais, ramos diretos dos vasos subescapulares, constituem o principal pedículo receptor na região próxima a mastectomia. Como vantagens apresentam o calibre e comprimento compatíveis, proximidade com a reconstrução e facilidade de exposição uma vez que se localizam na região do esvaziamento linfonodal axilar.Os vasos torácicos internos por sua vez apresentam-se mais próximos à região da reconstrução além de não apresentarem os inconvenientes da manipulação cirúrgica prévia e radioterapia características das reconstruções tardias. Como desvantagens há a necessidade de secção do vaso, comprometendo assim uma possível revascularização do miocárdio.
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Aula de tese de doutorado na FMUSP/2006. Pedículos receptores para reconstrução mamária com microcirurgia de acordo com a localização lateral e medial no tórax. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery Breast Reconstruction - Oncoplástica na Reconstrução da Mama |
Os ramos perfurantes do músculo peitoral (ramos diretos dos vasos torácicos internos) tem se mostrado como boa alternativa de pedículo receptor uma vez que apresentam localização semelhante aos vasos torácicos internos e não comprometem a cirurgia cardíaca no futuro. No trabalho original publicado pelo Dr.Munhoz em 2006 houve o relato da experiência clínica inicial com 27 pacientes submetidas à reconstrução mamária com retalhos perfurantes, demonstrando que em 70,3% foi constatado a presença do vaso perfurante do 2o. espaço intercostal.
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Tese doutorado Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Região peitoral e áreas anatômicas avaliadas na pesquisa dos ramos perfurantes do músculo peitoral maior. Breast Reconstruction Oncoplastic Surgery - Oncoplástica na Reconstrução da Mama |
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Tese doutorado Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Região peitoral e áreas anatômicas avaliadas na pesquisa dos ramos perfurantes do músculo peitoral maior. Nota-se os vasos torácicos internos e a distribuição preferencial dos vasos na região paraesternal e próximo ao 2o. e 3o. espaços intercostais. Breast Reconstruction Oncoplastic Surgery - Oncoplástica na Reconstrução da Mama |
Neste grupo, em 6 (31,5%) havia lesão vascular macroscópica por bisturi elétrico, em 3 (15,7%) havia incompatibilidade de calibre com os vasos do retalho e em 2 (10,5%) havia a presença de vaso arterial único. A anastomose microcirúrgica com o vaso perfurante dos vasos torácicos internos foi possível em 8 (42,1%) pacientes sendo 7 retalhos DIEP e 1 retalho S-GAP. Como complicações, foi observado um caso de trombose arterial no intra-operatório seguida de reexploração com sucesso. Em uma paciente submetida à reconstrução imediata com retalho S-GAP, houve durante a montagem da mama a avulsão traumática da anastomose porém sem prejuízo para retalho após a realização de uma segunda anastomose.
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Trabalho original publicado na revista Plastic and Reconstructive Surgery - Uso de ramos perfurantes dos vasos torácicos internos como pedículo receptor na reconstrução mamária com microcirurgia. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Oncoplástica na Reconstrução da Mama |
Em todas as pacientes submetidas à reconstrução tardia não foi constatado a presença de vasos perfurantes na região paraesternal. Já no mesmo ano, na tese de doutorado defendida na FMUSP, o Dr.Munhoz mostrou além da experiência clínica nas reconstruções imediatas e tardias, o estudo anatômico da região peitoral e os ramos perfurantes da região.
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Tese de doutorado - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz em 2006 FMUSP. Nota-se da esquerda para direita: Dr. Alexandre Munhoz e a banca examinadora composta pelos Profs. Fábio Busnardo, Rolf Gemperli, Fábio Aki, Eduardo Daud e Domingos Petti. Oncoplástica na Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery Breast Reconstruction |
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| Tese de doutorado conclusões - Uso de ramos perfurantes dos vasos torácicos internos como pedículo receptor na reconstrução mamária com microcirurgia. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Oncoplástica na Reconstrução da Mama |
A avaliação rigorosa dos pedículos receptores é de fundamental importância na indicação do retalho perfurante para reconstrução mamária. A presença de incompatibilidade de calibre entre vasos receptores e pedículo do retalho levam ao cirurgião a avaliar outras alternativas ou contra-indicar o procedimento. Na região do tórax, deve-se atentar para a presença de cicatrizes na região esternal e axilar. Na experiência inicial do grupo, e avaliando de maneira crítica de maneira retrospectiva, os ramos perfurantes dos vasos torácicos internos (mamária interna) constituem uma excelente alternativa de opção de pedículo receptor na reconstrução da mama com retalhos perfurantes. Apesar da pequena experiência inicial e do não prosseguimento nas pesquisas neste campo, a publicação no periódico Plastic consta atualmente com mais de 50 citações internacionais em 4 anos, fato este que enaltece até o presente momento a relevância dos aspectos técnicos da reconstrução mamária com microcirurgia.
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Tese de doutorado - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em 2006 FMUSP. Banca examinadora, nota-se da esquerda para direita: Dr. Eduardo Daud, Fábio Aki, Rolf Gemperli, Domingos Petti e Fábio Busnardo. Oncoplástica na Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery Breast Reconstruction |
Apesar dos benefícios e dos bons resultados observados na casuística inicial, existem atualmente algumas limitações. A presença de cirurgia cardíaca prévia com esternotomia mediana inviabiliza a utilização dos vasos torácicos internos como receptores. Da mesma forma, a presença de cicatrizes na região da axila como esvaziamentos linfonodais pode ocorrer lesão dos vasos toracodorsais excluindo assim sua utilização como pedículo receptor. Nestas situações deve-se realizar previamente o exame de dúplex da região em questão e assegurar-se da presença de fluxo vascular nestes pedículos antes de se programar a reconstrução.
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Vasos receptores para a reconstrução mamária. Nota-se o 2o. e 3o. espaços intercostais e os vasos torácicos internos, vasos subescapulares e toracodorsais. Oncoplástica na Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery Breast Reconstruction |
Perspectivas...
Desta forma, e refletindo retrospectivamente em relação aos últimos 10 anos no emprego dos retalhos perfurantes podemos ponderar quanto aos pontos positivos e negativos da sua aplicação. A utilização destas técnicas e, sobretudo do retalho DIEP, tem se mostrado como alternativa tática para a reconstrução da mama pós mastectomia em grupos experientes e com nível de atenção hospitalar terciária. Apesar das vantagens e benefícios, existem ainda limitações técnicas como em qualquer outro procedimento de reconstrução. A necessidade da técnica microcirúrgica, o risco de trombose e perda total do retalho e a necessidade de estrutura hospitalar de alta complexidade são pontos a serem considerados e ponderados em relação aos outros procedimentos corriqueiros. Em relação a isto, as técnicas habitualmente utilizadas como os tecidos aloplásticos e os retalhos pediculados ainda apresentam bons resultados desde que indicados e aplicados corretamente.
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| Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução mamária com retalhos perfurantes - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction. |
Os retalhos perfurantes apesar de se apresentarem como técnica recente, tem sua contribuição no arsenal de procedimentos disponíveis para o cirurgião oncoplástico. A seleção de pacientes, a indicação precisa e a experiência da equipe são fatores fundamentais no sucesso da reconstrução com a presente técnica. Outros retalhos e técnicas mais avançadas no tocante a morbidade da área doadora tem surgido nos últimos anos. Neste grupo merece destaque o retalho SIEA vascularizado pelos ramos epigástricos superficiais e o retalho perfurante do músculo grácilis. Todavia, e do mesmo modo que ocorreu há 1 década atrás com o retalho DIEP, experiências e pesquisas distintas em diferentes grupos acadêmicos poderam afirmar a solidez e a reprodutibilidade deste procedimentos no arsenal de técnicas empregadas para a reconstrução da mama. Novos estudos serão necessários.....Alexandre Mendonça Munhoz / Agosto-2010.
A reconstrução mamária pós mastectomia apresentou grande avanço nos últimos anos, fato este decorrente do aprimoramento técnico e o desenvolvimento de novos procedimentos. A melhor compreensão da anatomia cutânea associado à possibilidade de manipulação de vasos de pequeno calibre possibilitaram ao cirurgião plástico novas opções de tratamento para a paciente mastectomizada.
No congresso Alemão o Dr.Alexandre Munhoz teve a possibilidade de apresentar a experiência com o emprego do retalho DIEP em reconstruções imediatas. Neste evento e com as idéias do Dr.Ishida começaram os planejamentos anatômicos e o estudo mais detalhado da anatomia intramuscular dos vasos perfurantes do DIEP, fato este que resultaria anos mais tarde na tese de mestrado do Dr.Munhoz a qual abordaria aspectos da relação dos ramos perfurantes com os ramos mediais e laterais da artéria epigástrica profunda inferior.
Outros retalhos como o retalho perfurante da artéria toracodorsal (TAP) foi descrito inicialmente como retalho miocutâneo do músculo grande dorsal e o retalho antero-lateral da coxa como retalho fasciocutâneo quando se apresenta vascularizado por um vaso perfurante septocutâneo. Atualmente ambos são descritos como retalhos perfurantes e com grande aplicação na cirurgia reparadora de cabeça/pescoço e extremidades, porém com menor aplicação clínica na reconstrução mamária. O retalho DIEP apresenta ilha de pele e gordura semelhantes ao retalho TRAM convencional. Sua vascularização baseia-se na artéria epigástrica profunda inferior através da dissecção dos ramos perfurantes em seu trajeto intramuscular possibilitando a separação do tecido muscular do retalho cutâneo-gorduroso abdominal. 
Através da dissecção abdominal em 15 cadáveres, o que totaliza 30 retalhos compostos de músculo, subcutâneo e pele, analisou-se a distribuição dos vasos perfurantes e trajeto intramuscular através do músculo reto abdominal. De acordo com o protocolo de pesquisa, os vasos perfurantes do músculo reto apresentam dois padrões distintos de trajeto intramuscular de acordo com a posição e relação com os ramos da artéria epigástrica profunda inferior. Há um trajeto denominado de retilíneo, onde seu percurso através do músculo é menor e localiza-se em um único septo intermuscular. 
Um segundo trajeto denominado de oblíquo onde o percurso é maior e não se localiza em um único septo intermuscular. Nos vasos localizados mais próximos à borda lateral do músculo reto, foi observado um trajeto retilíneo em 79,17% dos vasos dissecados enquanto os vasos localizados mais próximos à linha média apenas 18,18% apresentavam esta distribuição. Esta variação anatômica e a maior presença do trajeto retilíneo na região lateral sugerem uma maior facilidade na dissecção com possível redução no tempo cirúrgico e morbidade de lesão vascular, fato este importante na execução do retalho DIEP.
Outras técnicas tem se mostrado promissoras como o retalho vascularizado pelos ramos epigástricos superficiais (SIEA) e o retalho perfurante do músculo grácil (TUG). Todavia, a imprevisibilidade da patência e, sobretudo do calibre dos ramos epigástricos superficiais ainda confere certa limitação para o seu maior emprego. Em relação ao retalho perfurante do músculo grácil, o pouco volume de tecido na região medial da coxa associado ao comprimento do pedículo conferem aspectos negativos ao seu maior emprego na reconstrução da mama com retalhos perfurantes.
Outro ponto não menos importante está relacionado com o pedículo vascular receptor para o o retalho perfurante na região torácica. Entre as principais características na escolha do pedículo pode-se destacar a compatibilidade de calibre, constância anatômica e proximidade com a região da reconstrução. No tórax podemos citar os vasos toracodorsais na região da axila e os vasos torácicos internos e os ramos perfurantes do músculo peitoral maior na região paraesternal. Sendo este último motivo de estudos anatômicos e clínicos na Disciplina de Cirurgia Plástica da FMUSP que resultou em uma publicação internacional na revista Plastic and Reconstructive Surgery em 2005 e a tese de doutorado do Dr.Alexandre Munhoz em 2006 com o título: Viabilidade Ánatomo-Clínica da Utilização dos Ramos Perfurantes do Músculo Peitoral Maior como Pedículo Receptor para a Reconstrução Mamária com Microcirurgia. 
Apesar destes benefícios, a aplicação de retalhos na reconstrução mamária não se apresenta isenta de desvantagens. Entre as principais podemos citar o maior porte cirúrgico, maior tempo de recuperação pós-operatória e morbidade na área doadora uma vez que na maioria dos procedimentos há o emprego de retalhos miocutâneos.
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Não há a necessidade de uso de tela reduzindo-se ao mínimo a seqüelas na área doadora do retalho. Apesar de teoricamente apresentar inúmeras vantagens em comparação aos outros retalhos abdominais (TRAM Pediculado e Microcirúrgico), o retalho DIEP ainda apresenta resistência na cirurgia plástica reconstrutora. Na reconstrução mamária, o tempo cirúrgico prolongado e a morbidade de lesão do pedículo na dissecção intramuscular são os principais pontos de questionamento do real benefício do retalho DIEP frente aos outros retalhos abdominais. Estes dois fatores porém são decorrentes da técnica microcirúrgica e detalhes anatômicos dos vasos perfurantes durante seu trajeto através do músculo. 
A avaliação rigorosa dos pedículos receptores é de fundamental importância na indicação do retalho perfurante para reconstrução mamária. A presença de incompatibilidade de calibre entre vasos receptores e pedículo do retalho levam ao cirurgião a avaliar outras alternativas ou contra-indicar o procedimento. Na região do tórax, deve-se atentar para a presença de cicatrizes na região esternal e axilar. Na experiência inicial do grupo, e avaliando de maneira crítica de maneira retrospectiva, os ramos perfurantes dos vasos torácicos internos (mamária interna) constituem uma excelente alternativa de opção de pedículo receptor na reconstrução da mama com retalhos perfurantes. Apesar da pequena experiência inicial e do não prosseguimento nas pesquisas neste campo, a publicação no periódico Plastic consta atualmente com mais de 50 citações internacionais em 4 anos, fato este que enaltece até o presente momento a relevância dos aspectos técnicos da reconstrução mamária com microcirurgia.
Os retalhos perfurantes apesar de se apresentarem como técnica recente, tem sua contribuição no arsenal de procedimentos disponíveis para o cirurgião oncoplástico. A seleção de pacientes, a indicação precisa e a experiência da equipe são fatores fundamentais no sucesso da reconstrução com a presente técnica. Outros retalhos e técnicas mais avançadas no tocante a morbidade da área doadora tem surgido nos últimos anos. Neste grupo merece destaque o retalho SIEA vascularizado pelos ramos epigástricos superficiais e o retalho perfurante do músculo grácilis. Todavia, e do mesmo modo que ocorreu há 1 década atrás com o retalho DIEP, experiências e pesquisas distintas em diferentes grupos acadêmicos poderam afirmar a solidez e a reprodutibilidade deste procedimentos no arsenal de técnicas empregadas para a reconstrução da mama. Novos estudos serão necessários.....
2 comentários:
Fiquei um pouco mais animada pois, fiz reconstrução com expansor há um ano, quimio e radio. Em 17/10/2011 coloquei a protese definitiva e quando fazia exatamente um mes, ia ter alta, quando ele etirou o esparadrapo estava tudo aberto.... Retirei a protese e agora estou começando a me informar sobre um nova reconstrução. O retalho TRAM convencional me assusta. O do grande dorsal nem pensar pois, não quero perder nada de força no braço.
Boa tarde Doutor Alexandre, tenho acompanhado seus estudos sobre os avanços da medicina para o câncer da mama, no que tange a reconstrução mamaria, são interessantes e significantes , vejo que detém bastante conhecimento sobre esse tema. Sou mestranda em políticas públicas com ênfase em saúde e meio ambiente, onde já estudo há certo tempo a mastectomia, até escrevi um artigo que será publicado agora em julho no Congresso nacional em políticas publicas para as mulheres na UFES – Universidade Federal do Espírito Santo. Porém estou em construção de um estudo cientifico sobre a ARECONSTRUÇÃO IMEDIATA DA MAMA À CIRURGIA ONCOLÓGICA: DIREITO DA MULHER E PARTE DO TRATAMENTO GLOBAL. Gostaria muito de trocar algumas informações sobre o tema, pois vejo no prezado grande sabedoria sobre o assunto. Desde já agradeço, e fico no aguardo. Meu email: limota7@hotmail.com
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