Leis e Direitos relacionados à Cirurgia Oncoplástica

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgião Plástico - Leis e Direitos na Reconstrução da Mama

Toda mulher tem direito à cirurgia oncoplástica....é uma questão de reabilitação.

Alexandre Mendonça Munhoz

Para as mulheres, os seios são considerados o símbolo da feminilidade e da maternidade. Receber o diagnóstico de câncer de mama é, em algumas situações, devastador, uma das doenças mais temidas pelas mulheres, devido à sua gravidade e aos possíveis danos psicológicos. Ademais e a depender da extensão da cirurgia e o tipo de tratamento reparador, pode também afetar a sexualidade e a auto-estima. O tratamento global do câncer de mama envolve uma série de etapas e profissionais e cada um relacionado à sua área de atuação e com objetivos diferentes. 

Todavia, o horizonte é singular entre todas as especialidades e objetiva a cura e a reabilitação. A cirurgia plástica como parte fundamental do tratamento global apresenta ainda nos dias de hoje algumas raras restrições por parte do sistema de saúde público e suplementar. Embora que ocorra cada vez menos frequente ainda nos deparamos com limitações de cobertura ou mesmo não inclusões contratuais em seguradoras de saúde. As leis existem e são bem claras quanto ao direito da mulher, a importância do procedimento oncoplástico no contexto do tratamento oncológico e, sobretudo a necessidade das inúmeras etapas cirúrgicas e materiais especiais para o processo de reabilitação da paciente. Desta forma, a lei brasileira obriga todos os planos de saúde a cobrirem qualquer procedimento voltado para a prevenção ou tratamento de males que afetem comprovadamente a saúde do cliente das seguradoras de saúde. "Cirurgias que envolvam algum problema de saúde, ainda que tenham cunho estético, devem ser cobertas", ressalta o advogado sanitarista Tiago Farina Matos em interessante debate publicado no Portal Exame. 

Segundo a mesma reportagem, alguns procedimentos desse tipo já são previstos na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula os planos de saúde. Neste contexto se enquadra a cirurgia bariátrica, para os pacientes que sofrem da afecção de obesidade mórbida (índice de massa corporal acima de 40). Como a obesidade é considerada doença, qualquer procedimento no sentido de tratá-la ou evitar novos problemas decorrentes do excesso de peso deve ter cobertura por parte do sistema de saúde suplementar (seguros/planos de saúde). Assim, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu neste ano, que a cirurgia de retirada de excesso de pele após procedimentos bariátricos (como na redução do estômago) deveríam ser obrigatoriamente cobertos pelos planos, ainda que não conste na lista da ANS. Nesta análise, o STJ compreendeu de maneira clara que esse tipo de cirurgia não é meramente estética, mas faz parte do tratamento de obesidade, que pode e deve ser custeado integralmente pelos planos de saúde. Mesmo porque o excesso de pele pode trazer outros problemas de saúde, como infecções.

Neste sentido, há mais de 10 anos o governo federal sancionou e publicou uma alteração na lei que regulamentava os planos de saúde. A partir deste momento, a cirurgia oncoplástica da mama, seja nas situações de cirurgia conservadora e/ou mastectomias, deveria ser coberta pelos planos e seguros de saúde. A deformidade, nesse caso, é consequência do tratamento para a doença, e pode, inclusive, levar a danos psicológicos. "É considerado algo que mexe com a autoestima da mulher", explica Tiago Farina Matos para o Portal Exame. Todavia, e apesar de lógico e "civilizado" esta clareza de pensamento não tinha respaldo no sistema de saúde suplementar até mais recentemente. Desta forma, até a sua completa regulamentação legal e na ausência do embasamento jurídico, a recusa nesta cobertura era decorrente do caráter estético da cirurgia de reconstrução da mama, o que levava as operadoras a restringir os procedimentos de cirurgia oncoplástica para a paciente submetida ao tratamento do câncer. 

Devido à objetivos puramente de gestão financeira ou mesmo ignorância sobre o tema e a sua repercussão no contexto de saúde biológica e psíquica, achava-se por parte dos gestores que a reconstrução era "embelezadora" e que a mesma não era necessária e, portanto, não deveria ser coberta pelo seguro saúde. É fato que existe um constante e antigo debate no que tange as diferenças entre cirurgia reconstrutora e estética, e parte desta indefinição deve-se também,a falta de conceitos e clareza por parte do SUS e seguros  de saúde. A cirurgia plástica abarca um grande número de procedimentos realizados na parte externa do corpo com o objetivo de preservá-lo ou repara-lo, para proporcionar qualidade de vida, integração e/ou re-integração social, contribuir com a imagem corporal e elevar a auto-estima do paciente. 

É fato também que indivíduos confiantes e satisfeitos com a auto-imagem se integram melhor e, sobretudo produzem mais no ambiente de trabalho. Há subdivisões que seguem aspectos técnico-cirúrgicos, mas não há razão para considerá-las áreas independentes. Dentro da cirurgia plástica como um todo, a estética é parte, assim como são a cirurgia oncoplástica, a crânio maxilofacial, mão, microcirurgia, queimaduras etc. Na cirurgia estética - área bem delimitada e muito popular nos dias atuais, a cirurgia de maneira geral é executada em pessoas normais que procuram melhorar sua auto-imagem. 

Segundo o Prof.Dr. Marcus Castro Ferreira, professor titular de cirurgia plástica da FMUSP, quase todas as referências muito divulgadas na mídia à cirurgia plástica no Brasil referem-se à estética, mas a parte mais relevante da cirurgia plástica é a reparadora, que corrige deformidades congênitas ou adquiridas, como as sequelas do cancer, e tenta restaurar a aparência de pessoas deformadas. Leis e normas recentes, como a lei que regulamenta os seguros de saúde, excluíram, novamente, as cirurgias estéticas da área de cobertura, mas não houve preocupação em defini-la ou em limitar seu campo de atuação, pois, como se sabe, não há consenso sobre o tema em questão. 

Segundo o Prof.Ferreira, uma adequada conceituação que pudesse promover a normatização do procedimento em relação aos seguros de saúde deveria considerar dois critérios possíveis: a separação quanto à finalidade ou quanto à patologia de base.
Segundo a finalidade, os procedimentos de cirurgia plástica podem ser divididos em três grupos de acordo com sua classificação:

a) Predominantemente funcional, com finalidade estética menos importante.

b) Predominantemente estética, com objetivo funcional menos significativo.


c) Puramente estética.

Nos Estados Unidos, a American Society of Plastic Surgeons (ASPS) assim define como cirurgias estéticas e reparadoras e passíveis de cobertura pelos seguros pertinentes:

Cirurgia reparadora:

é aquela realizada em estruturas anormais do corpo causadas por defeitos congênitos e de desenvolvimento, traumatismo, infecção, tumor ou outras doenças. É geralmente realizada para melhorar função, mas é também feita para aproximar a aparência daquela considerada normal.

Cirurgia estética:

é realizada em estruturas normais do corpo com a finalidade de melhorar a aparência daquela considerada normal.

Mesmo no exterior não há normatização abrangente por parte dos serviços de saúde privados ou públicos. Segundo o Prof.Marcus Ferreira, não há qualquer razão médica que justifique tal distinção, visto que os contínuos avanços da cirurgia plástica sempre apresentam novos procedimentos que não constam das tabelas usuais. É o caso da reconstrução da mama pós-mastectomia, cirurgia considerada reparadora, na qual a motivação estética é a mais relevante. Segundo Marcus Ferreira enfatiza, a cirurgia reparadora é realizada para se tentar chegar à aparência "normal" enquanto o procedimento estético puro "melhora o normal". É claro e lógico que, pela última definição, seria muito árduo determinar a freqüência com que são realizados a cirurgias de natureza exclusiva estética. 

Caso essa definição fosse tomada como padrão, alguns procedimentos cirúrgicos seriam excluídos da cobertura se feitos em pessoas normais, por exemplo, a cirurgia de face para rejuvenescimento ou incluídos (ritidoplastia em pacientes com paralisia facial) ou mamoplastia redutora classificada como reconstrutora na simetrização de mama contra-lateral em reconstruções totais pós mastectomia unilateral.

Com o desenvolvimento da cirurgia plástica, as modificações de aspectos estéticos do corpo humano passaram a ser habituais na vida das pessoas. Cabe a nós, médicos, normatizar e controlar essa atividade. E quanto mais claras forem as regras, maior tranqüilidade estaremos trazendo aos pacientes, enfatiza o Prof.Ferreira.

Uma interessante matéria produzida após a alteração da lei e vinculada no jornal Estado de São Paulo abordou esses aspectos e a opinião de profissionais relacionados. No caso, e como envolveu clientes e seguradoras de saúde, o orgão pertinente a se manifestar foi o Procon. Segundo a assistente de direção do Procon-SP, Lúcia Helena Magalhães, o órgão atendeu muitos casos que foram resolvidos no âmbito administrativo. Ou seja, o consumidor precisava procurar o órgão para que este levantasse o tema com o seguro de saúde e conseguisse negociar a reconstrução da mama com ela. "Nosso papel era o de mostrar às operadoras os embasamentos que a obrigam a realizar a cirurgia. E não é só o Código de Defesa do Consumidor, mas também as diversas resoluções do Conselho Estadual e Federal de Medicina."

Apesar da inclusão na lei do artigo que obriga a cirurgia reconstrutiva da mama existe ainda algumas pendências para a maior aplicação da mesma. Assim, outro ponto pertinente é a data do contrato do plano de saúde. Segundo Lúcia Helena a mudança não atinjia os contratos antigos - a lei dos planos de saúde estende-se apenas aos contratos firmados a partir de 1999. "Mas o consumidor que possui um contrato antigo não precisa se preocupar. Ele está amparado por outras legislações. Assim, a negociação será como antes." Ela explica que a falta de resistência das operadoras em realizar a cirurgia acontece porque existe um número grande de documentos e legislação que amparam o consumidor neste caso. "As operadoras sabem que, caso seja ajuizada uma ação, haverá ganho de causa. Por isso, na prática, reconhecem este direito do segurado." Depois das resoluções dos Conselhos Estadual e Federal de Medicina, Lúcia Helena observou uma diminuição no número de reclamações. 

É fato que Hospitais terciários e que atendem de maneira rotineira a paciente com diagnóstico de câncer de mama de maneira multidisciplinar, e portanto enfocando o importante componente da reconstrução da mama, se deparam com a questão da cobertura da reconstrução no tratamento global do câncer mamário. Segundo o Hospital do Câncer - AC Camargo, toda mulher que teve uma ou ambas as mamas amputadas ou mutiladas em decorrência do tratamento do câncer tem direito à realização de cirurgia plástica de reconstrução mamária, quando devidamente recomendada pelo médico responsável. No caso de paciente com câncer que se encontra coberta por plano de saúde privado, a obrigatoriedade da cobertura está prevista na Lei Federal 10.223/01, que alterou a Lei Federal 9.656/98. Referido dispositivo legal contempla, em seu artigo 10-A, que as operadoras de saúde são obrigadas, por meio de sua rede de unidades conveniadas, a prestar o serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, decorrente da utilização de técnica de tratamento de câncer utilizada. Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) recomenda que as hipóteses de exclusão contratual suscitadas pelas operadoras e seguradoras devem ser redigidas de forma clara (artigo 46) e, na dúvida, interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (artigo 47).

Outra alternativa seria a adaptação do contrato antigo por um novo, todavia essa opção nem sempre é a melhor solução. Segundo o Procon, “Deve-se analisar caso a caso e o consumidor deve levar em conta a relação custo-benefício, pois o contrato que tem em mãos pode garantir as coberturas de que precisa e, se for apenas por causa da cirurgia reconstrutiva da mama, já está protegido mesmo que exista uma cláusula excluindo esta obrigação." Caso o consumidor não consiga resolver no âmbito administrativo - primeiro, com a operadora e depois, com a intermediação de um órgão de defesa do consumidor -, pode entrar com uma ação na Justiça. Nas ações cujo valor da causa não ultrapasse 40 salários mínimos, terá o benefício do Juizado Especial Cível. Até 20, a presença do advogado está dispensada. Acima destes valores, o processo deverá ser encaminhado à Justiça comum.

Quanto à saúde pública, o Sistema Único de Saúde (SUS) é obrigado a realizar a cirurgia plástica, utilizando para isso todos os meios e técnicas necessárias - Lei nº 9.797/99 e os Planos de Saúde – Lei nº 10.223/01. Esta lei criada durante o governo do então presidente Fernando Henrique Cardoso pelo congresso nacional, obriga o SUS a oferecer e prover a reconstrução da mama nas situações de câncer de mama. Em 2000, a Comissão de Constituição e Justiça e Cidadania (CCJC) do senado federal por meio da relatora a deputada Ann Pontes avança ainda mais neste assunto uma vez que amplia a cobertura do SUS em diferentes tipos de sequelas e etiologias*.

* Comissão de Justiça - Senado Federal - Cirurgia Plástica SUS

Ademais, incluiu também o sexo masculino que embora mais raro, o câncer de mama no homem também pode levar à mutilação e afetar a qualidade de vida. Assim, as pessoas portadoras de defeitos físicos, congênitos ou adquiridos, inclusive aqueles decorrentes de cirurgias, causadores de sofrimento moral ou psicológico relevantes, terão acesso ao tratamento cirúrgico-plástico necessário e adequado, segundo os meios e técnicas disponíveis à ciência médica, no âmbito do SUS. As despesas decorrentes da implementação da lei projetada serão financiadas com recursos do orçamento da seguridade social da União, dos Estados e dos Municípios. 

A inobservância do disposto na lei, por parte do servidor público, configurará o crime de prevaricação, bem como sujeitá-lo-á a processo administrativo. O agente político responsável pelo inadimplemento responderá, a par das sanções civis, penais e administrativas, por crime de responsabilidade. 
No estado de São Paulo, coube ao governo do então governador Geraldo Alckmin e o secretário de saúde Luís Roberto Barradas, a publicação em 2003 do decreto nº 47.701, de 11/03/2003 que regulamenta a Lei nº 10.768, e que institui a cirurgia reconstrutiva da mama em hospitais públicos. Segundo a lei e os respectivos parágrafos a reconstrução mamária é um direito da paciente com diagnóstico de câncer e um dever do estado:

Artigo 1º - O Programa de Cirurgia Plástica Reconstrutiva da Mama, instituído pela Lei nº 10.768, de 19 de fevereiro de 2001, destinado às mulheres que sofreram mutilação parcial ou total da mama, decorrente da utilização de técnicas aplicadas no tratamento do câncer de mama, será implantado, nos hospitais da rede pública estadual integrados ao Sistema Único de Saúde - SUS, de forma regionalizada e será coordenado pela Secretaria da Saúde.

Parágrafo único - A definição da área geográfica sob responsabilidade de cada hospital de que trata o "caput" deste artigo deve garantir o atendimento necessário e suficiente das mulheres interessadas, em todas as regiões do Estado de São Paulo.

Artigo 2º - Compete à Secretaria da Saúde adotar as providências necessárias para que todos os serviços de referência regionalizados, integrantes do Programa, tenham condições de oferecer às pacientes todas as técnicas recomendadas na norma e no protocolo de que cuida o artigo 3º.

§ 1º - O Programa deve ser estruturado de modo que o número de hospitais seja suficiente e o prazo para o atendimento das pacientes seja semelhante em todas as regiões do Estado, de acordo com as condições estabelecidas no artigo 5º.

§ 2º - Para a consecução do previsto no "caput" deste artigo e em seu § 1º a Secretaria da Saúde destinará recursos já disponíveis, suplementando-os, se for o caso.

Artigo 3º - O Secretário da Saúde estabelecerá, por meio de norma técnica a ser editada no prazo de 30 (trinta) dias a contar da vigência deste decreto, medidas complementares com os critérios técnicos e administrativos quese fizerem necessários para implantação do Programa, definindo, entre outros:

I - os técnicos responsáveis pela coordenação, acompanhamento e avaliação do Programa no Estado;

II - os hospitais da rede pública estadual integrados ao Sistema Único de Saúde - SUS do Estado que acolherão o Programa e que serão referência para o encaminhamento das mulheres interessadas neste tipo de atendimento, considerando a regionalização do Programa;

III - o protocolo de técnicas cirúrgicas autorizadas, com as respectivas indicações, que serão praticadas nos serviços integrantes do Programa e oferecidas às mulheres que nele se inscreverem;

IV - as rotinas de trabalho, inclusive as relativas à marcação de consultas e exames, além dos processos educativos e informativos para divulgação do programa junto à rede hospitalar e às entidades de atendimento à mulher;

V - as demais medidas que se façam necessárias para a garantia do bom atendimento às pacientes que necessitarem do serviço, tais como a assistência psicológica e de reabilitação.

§ 1º - O protocolo referido no inciso III deste artigo, deve incluir todas as técnicas disponíveis e acatadas nos meios científicos e universitários, quer sejam concomitantes quer posteriores à mutilação da mama, fazendo-se sua atualização quando do surgimento de novos procedimentos consagrados pela comunidade científica.

§ 2º - As normas técnicas de que trata o "caput" deste artigo deverão ser periodicamente atualizadas.

§ 3º - À mulher mastectomizada fica assegurada a possibilidade de escolha da melhor técnica de reconstrução da mama, aplicada ao seu caso, entre aquelas previstas no protocolo referido no inciso III deste artigo, segundo orientação médica.

Artigo 4º - O Programa de Cirurgia Plástica Reconstrutiva da Mama será objeto de ampla divulgação no âmbito de todos os serviços de saúde, públicos ou privados.

§ 1º - As pacientes atendidas pelo Sistema Único de Saúde - SUS, no Estado de São Paulo, que já realizaram tratamentos que ocasionaram a mutilação parcial ou total da mama, receberão orientação sobre a existência do Programa e serão encaminhadas ao serviço de referência de sua região.

§ 2º - As pacientes que vierem a realizar tratamentos que possam ocasionar a mutilação parcial ou total da mama, devem ser orientadas ainda na fase pré-cirúrgica, sobre as possibilidades de reconstrução e, desde que exista concordância da paciente e seja viável sob o aspecto médico, serão previamente inscritas no Programa, com a previsão do procedimento a ser realizado.

§ 3º - A Secretaria da Saúde deve envidar esforços para garantir que todos os profissionais da rede pública ou particular, que realizam tratamentos que podem ocasionar a mutilação parcial ou total da mama, recebam orientação sobre a existência do Programa e os locais onde o mesmo se realiza.

Artigo 5º - No atendimento das mulheres interessadas serão garantidas:

I - a realização de reconstrução imediata da mama, no mesmo ato cirúrgico em que se realizar a mastectomia parcial ou total, em hospital da rede pública estadual integrante do Sistema Único de Saúde - SUS, quando for opção da paciente e não houver contra-indicação médica formal, conforme previsto na norma técnica, a que se refere o artigo 3º deste decreto;

II - o agendamento do atendimento médico de avaliação e diagnóstico, às pacientes que já realizaram tratamento que conduziu à mutilação parcial ou total da mama e que desejem realizar sua reconstrução, no prazo máximo de 3 (três) meses, a contar do comparecimento da interessada no serviço público. Se não houver contra-indicação médica formal, prevista na mesma norma técnica e for opção da paciente, a cirurgia reconstrutiva de mama deverá ser agendada, obedecido o prazo máximo de 6 (seis) meses, a contar da definição da técnica mais adequada;

III - a inscrição no Programa de pacientes que tenham sofrido mutilação parcial ou total da mama, mediante encaminhamento de serviço de saúde público ou privado, devendo a primeira consulta ser agendada no serviço de referência regional, no prazo previsto no inciso II deste artigo, respeitada a ordem cronológica de atendimento.

§ 1º - No caso de a paciente dirigir-se a serviço de referência que não o da região em que se localiza o município de sua residência, será orientada a procurar o serviço mais próximo da mesma.

§ 2º - O encaminhamento para outro serviço regionalizado, na forma do parágrafo anterior, somente será feito mediante a verificação, pela instituição procurada inicialmente, da existência de vagas para o atendimento no serviço de destino, o que deve ser providenciado no ato, pelo serviço buscado.

§ 3º - Caso não seja possível atender à solicitação de tratamento da paciente, por motivos técnicos ou em razão de condições médicas especiais, deverá a interessada ser devidamente informada pelo serviço de referência da impossibilidade do atendimento, e comunicado por escrito, o profissional médico que providenciou seu encaminhamento, se for o caso.

§ 4º - Em caso de impossibilidade temporária de atendimento em determinado serviço de referência, as pacientes nele inscritas devem ser orientadas sobre o tempo de demora para solucionar a situação que impossibilitou o atendimento, devendo ser-lhes oferecida a opção de encaminhamento para outras unidades de referência do Programa no Estado.

Artigo 6º - A Secretaria da Saúde receberá as queixas ou sugestões das pacientes, por intermédio de seus órgãos regionais ou centrais, encaminhando-as à sua Ouvidoria, procedendo à imediata apuração dos motivos informados, com vistas à aplicação das medidas punitivas cabíveis, além de orientar as pacientes para que seja garantido seu atendimento, sempre que for o caso.

Artigo 7º - Este decreto entra em vigor na data de sua publicação.

De acordo com a proposta, as pessoas que sofrerem tratamento clínico ou cirúrgico para cura de patologias mamárias de qualquer etiologia, provocando ausência, retração cicatricial, deformidades diversas e assimetria mamária, terão direito à cirurgia plástica. A inclusa justificação defende que a lei que garante à mulher, pelo SUS, a reconstrução mamária, em casos de câncer, é discricionária, uma vez que não contempla o homem vítima de câncer mamário, nem corrige seqüelas ou deformidades das pessoas em geral, portadoras de outras patologias que afligem aquele órgão.
Interessante também é o lado da paciente que vivenciou o problema na época de transição da lei e felizmente tem o conhecimento legal. Com linguagem objetiva, a advogada de recife Antonieta Barbosa, explica no livro “Câncer – Direito e Cidadania”, que portadoras de câncer de mama têm direito a cirurgia reparadora mamária, ou seja, mulheres que tiveram uma ou ambas as mamas mutiladas ou amputadas em decorrência de técnica de tratamento de câncer.

Um diagnóstico de câncer de mama em 1998 interrompeu a sua carreira jurídica e mudou completamente os rumos da sua vida. A advogada precisou enfrentar não apenas as cirurgias e os tratamentos agressivos de químio e radioterapia mas também toda sorte de entraves burocráticos na busca pelos seus direitos. Convivendo com outros pacientes percebeu que, no momento de maior fragilidade, as pessoas sofriam com a desinformação, a complexidade da legislação e a falta de um livro que consolidasse toda legislação e proporcionasse uma orientação clara e acessível. Ao compartilhar esses conhecimentos, percebeu que uma simples informação tinha o poder de mudar completamente a vida de um paciente.

Constatando essa situação de abandono sócio-institucional e movida pelo sentimento de solidariedade resolveu escrever “CÂNCER – DIREITO E CIDADANIA”. O livro, atualmente na 12ª edição, é um manual sobre o tema da reconstrução da mama e os direitos da paciente. Além de abordar toda a problemática do paciente de câncer, aponta caminhos e oferece dicas para que, da maneira menos desgastante possível, ele possa identificar, reivindicar e fazer valer os seus direitos, resgatando assim sua cidadania e sua dignidade.

Planejamento Integrado em Reconstrução na Cirurgia Conservadora da Mama

Proposta de Algoritmo de Condutas em Reconstrução Pós Quadrantectomias*

Alexandre Mendonça Munhoz

* Trabalho científico publicado na revista Plastic and Reconstructive Surgery (Março / 2008)

A reconstrução mamária apresentou significativo progresso nos últimos anos, fato este decorrente do melhor conhecimento da anatomia vascular cutânea e o desenvolvimento de novas técnicas e procedimentos. O desenvolvimento de novos retalhos cutâneos e, sobretudo músculo-cutâneos associado à transferência de tecidos vascularizados a distância possibilitaram ao cirurgião novas opções frente a paciente com câncer de mama e submetidas à ressecções extensas e, sobretudo na cirurgia conservadora da mama. A necessidade de protocolos de condutas e padronização na opção da melhor técnica para cada tipo de ressecção e anatomia mamária torna-se fundamental para se auferir bons resultados. Desta forma, desenvolvemos nos últimos anos um algoritmo de reconstrução mamária específico para as quadrantectomias e que envolve não apenas o volume e formato da mama, mas também a localização do tumor e a extensão da ressecção cutânea-glandular.

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

De fato, muitas dos conceitos e a liberdade de transposição de técnicas habitualmente empregadas na cirurgia estética da mama para a cirurgia oncológica foram decorrentes do conceito multi-disciplinar e do convívio saudável com inúmeros colegas mastologistas. Na verdade, muitos destes ideais foram decorrentes do impulso inicial de um grande professor, José Aristodemo Pinotti, incansável incentivador da aplicação de procedimentos de cirurgia estética mamária (por menor que fossem) no tratamento conjunto da cirurgia conservadora da mama. Já na década de 90, era quase que rotina não apenas no serviço público mas também em sua clínica privada, a participação do cirurgião plástico não apenas na cirurgia propriamente dita, mas também na discussão de opções técnicas e táticas com objetivo não apenas de reconstruir mas também de melhorar o resultado estético das pacientes com diagnóstico de câncer mamário.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz e Prof. José Aristodemo Pinotti em sua clínica (2001).

Sabe-se que na cirurgia conservadora da mama a extensão da ressecção está diretamente associada ao tamanho inicial do tumor, a sua localização, a proximidade da pele e o comprometimento das margens cirúrgicas. Assim, em algumas situações clínicas de quadrantectomias extensas, podem ocorrer extensas ressecções de volume mamário e ainda preservando-se parte do volume remanescente. Desta forma, torna-se de fundamental importância a aplicação de técnicas cirúrgicas "customizadas" e em conjunto com a cirurgia conservadora da mama de modo a se alcançar um adequado resultado estético e sucesso na conservação da mama. Esta abordagem e o conjunto de técnicas de cirurgia estética de mama ou mesmo técnicas específicas de reconstrução aplicados no tratamento conservador da mama denominamos de cirurgia oncoplástica.

Cirurgia Oncoplástica - Definição e estratégias - Innovations Plastic Surgery - Oncoplastic Surgery - Alexandre Mendonça Munhoz - Breast Reconstruction - Reconstrução mamária

É fato que nos últimos anos, alguns estudos e classificações surgiram com intuito de padronizar as diferentes técnicas na forma de algoritmos. Inicialmente desenvolvido no grupo de reconstrução mamária do HC-FMUSP, e com o incentivo do Prof. José Aristodemo Pinotti, este protocolo de condutas e algoritmo tem mostrado grande aplicação e utilidade para tomada de decisões no tocante a técnica de reconstrução para os diferentes tipos de defeitos mamários e, sobretudo após a retirada de grandes volumes. A localização do tumor bem como o volume tecidual remanescente são empregados como critérios de classificação e na escolha das diferentes técnicas de reparação. Na classificação denomina-se de defeitos favoráveis os quais há a presença de tecido glandular remanescente para realizar a reconstrução e não favoráveis onde há insuficiência de tecido mamário para tal objetivo.

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Classificação Munhoz I dos tipos de quadrantectomias quanto à anatomia mamária e extensão da cirurgia:

- TIPO I: Mamas sem ptose e com volume pequeno;

IA: Ressecção pequena de tecido glandular sem alteração do volume e da forma. Habitualmente representa 10 a 15 % do volume mamário total.
IB: Ressecção moderada de tecido glandular com pequena/moderada alteração do volume e da forma. Habitualmente representa 15 a 40 % do volume mamário total.

IC: Ressecção extensa de tecido glandular com moderada/grave alteração do volume e da forma. Habitualmente representa mais que 40-50 % do volume mamário total.

- TIPO II: Mamas com ou sem ptose e com volume moderado ou normal;

IIA: Ressecção pequena de tecido glandular sem alteração do volume e da forma.

IIB: Ressecção moderada de tecido glandular com pequena/moderada alteração do volume e da forma.

IIC: Ressecção extensa de tecido glandular com moderada/grave alteração do volume e da forma.

- TIPO III: Mamas com ptose e com grande volume (gigantomastia);

IIIA: Ressecção pequena de tecido glandular sem alteração do volume e da forma.

IIIB: Ressecção moderada de tecido glandular com pequena/moderada alteração do volume e da forma.

IIIC: Ressecção extensa de tecido glandular com moderada/grave alteração do volume e da forma.

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Desta forma, consideram-se as grandes retiradas de volumes como os defeitos tipo IB, IC, IIC e IIIC. Nestes casos torna-se fundamental o planejamento em conjunto com o mastologista no intuito de se avaliar o benefício da preservação do volume mamário residual e na possibilidade de conversão intra-operatório para uma cirurgia mais ampla como, por exemplo, a mastectomia com preservação de pele. Em ressecções glandulares pequenas (classificados como IA ou IIA), sem grandes distorções, há o benefício do emprego de retalhos glandulares locais como os de avanço e rotação sem necessariamente a realização da mamoplastia convencional. O exemplo clássico é o nos quadrantes súpero-laterais por acesso periareolar total onde a oncoplástica favorece muito mais o amplo acesso cirúrgico e o melhor posicionamento da cicatriz final do que propriamente a reconstrução da mama.

Oncoplástica e emprego de retalhos glandulares com acesso periareolar total (ilustração superior). Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz , Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction - Extraído do site informativo da Allergan - Implantes Mamários - Reconstrução Mamária

Nesta situação, realiza-se o avanço-rotação dos polos superiores mediais e e inferiores-laterais para a região do quadrante e promove-se o fechamento da incisão periareolar. Em algumas situações, e principalmente após a radioterapia, pode ser necessário a simetrização da mama contra-lateral. Já nos tipo IB e pacientes com defeitos mamários laterais pode-se empregar o retalho tóracodorsal ou tóracolateral. Já nos defeitos centrais ou mediais o retalho do músculo grande dorsal pode ser empregado com bons resultados. No tipo IC vale a possibilidade de conversão para cirurgia radical (mastectomia com preservação de pele) e a reconstrução total da mama com a técnica mais pertinente. A pequena quantidade de volume mamário remanescente e a dificuldade de reconstrução de defeitos parciais extensos além da possibilidade de se evitar a radioterapia pós-operatória favorecem esta última opção.

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

No tipo IIC, os defeitos são analisados individualmente de acordo com a relação com o volume mamário remanescente, ou seja, favorável ou não favorável. Nos defeitos laterais favoráveis pode-se empregar o retalho tóracodorsal ampliado com extensão até a região do dorso. Já nos defeitos centrais e mediais pode-se utilizar os retalho do músculo grande dorsal ampliado incorporando toda extensão do músculo dorsal até próximo a região glútea. Nos defeitos não favoráveis, a semelhança dos defeitos IC, aventa-se a possibilidade de conversão para mastectomia e reconstrução total com a técnica mais adequada. Já no tipo IIIC deve-se analisar o defeito individualmente. Nos defeitos favoráveis pode ser indicar a mamaplastia redutora bilateral com redução acentuada do volume mamário inicial. Nos defeitos não favoráveis indica-se também a conversão para cirurgia radical e reconstrução total.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

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- Opções de reconstrução pós cirurgia conservadora

- Retalho Tóraco-lateral / Tóraco-Dorsal:
Descrito na década de 50, os retalhos da região torácica lateral tiveram sua maior aplicação na reconstrução tardia da mama. O excedente de pele e tecido adiposo presente na região torácica lateral apresenta vascularização segura a partir dos vasos perfurantes do 5º., 6º. e 7º. espaços intercostais. Este detalhe anatômico permite a rotação desta área de pele e gordura para região mamária lateral e o fechamento da área doadora primariamente. Após a sua mobilização e montagem, o posicionamento final do retalho favorece o formato e a projeção da mama reconstruída uma vez que sua conformação está presente na unidade estética da mama e a cicatriz da área doadora localiza-se na projeção do sulco inframamário.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Em defeitos cutâneos–glandulares menores o retalho pode ser planejado de maneira mais conservadora e com localização exclusiva na região torácica lateral. Nas situações de defeitos maiores ou mesmo na necessidade de ampliação de margens cirúrgicas, pode ser empregado o retalho toracodorsal ampliado com extensão até a região dorsal e assim incorporando maior volume de tecido para a reconstrução. Essa experiência e detalhes na programação da reconstrução em função da extensão da ressecção foi motivo de uma publicação no periódico Plastic and Reconstructive Surgery (maio / 2006). 

Neste estudo classificamos o retalho como Tipo I nas situações de ressecções menores e empregando tecido exclusivo da região torácica-lateral. No tipo II, para ressecções mais extensas, o retalho pode alcançar a região dorsal e escapular com objetivo de incorporar maior volume tecidual. Em ambas situações o retalho apresenta-se na forma de retalho fáscio-cutâneo e é vascularizado por ramos intercostais laterais. Na sua dissecção toda a musculatura lateral do tórax como os músculos serrátil e grande dorsal são preservados reduzindo-se assim a morbidade cirúrgica do procedimento.

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Complicações no retalho tóracodorsal e na área doadora. Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

- Retalho do Grande Dorsal (músculo-cutâneo):
Descrito no início do século passado, o retalho do músculo grande dorsal apresenta indicação em casos selecionados pós-cirurgia conservadora. Em algumas situações, como na presença de grandes defeitos em mamas com volume pequeno, há habitualmente insuficiência de tecido mamário remanescente para a reconstrução. Da mesma forma, na presença de defeitos mediais extensos ou mesmo na necessidade de ampliação de margens cirúrgicas, o retalho do músculo grande dorsal apresenta boa indicação. Habitualmente o retalho é planejado com a área de pele em forma de elipse e situada em posição horizontal e no terço médio da região do dorso. Este detalhe permite o melhor posicionamento da cicatriz e a camuflagem da mesma sob as vestes da paciente6. Em defeitos mais extensos de pele e tecido glandular pode-se empregar todo o músculo grande dorsal favorecendo desta forma a maior incorporação de volume tecidual para a reconstrução. Como vantagens no emprego do retalho grande dorsal podemos citar a versatilidade na reconstrução da grande maioria dos defeitos após a cirurgia conservadora e a vascularização segura advinda do fluxo constante dos vasos toracodorsais. Como desvantagens há a morbidade cirúrgica e a necessidade de cicatrizes adicionais.

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Em um estudo científico publicado por nosso grupo no periódico Plastic and Reconstructive Surgery (setembro 2005) analisamos em uma série de 48 pacientes submetidas a cirurgia conservadora ampliada e reconstrução com retalho grande dorsal, a evolução pós-operatória e os fatores de risco para complicações. Observamos nesta série que as complicações na área doadora dorsal são mais prevalentes que na própria reconstrução e que pacientes obesas apresentam pior evolução do que em pacientes com índice de massa corpórea normal. Seroma, deiscência de cicatriz dorsal e infecção são as complicações mais observadas. Ademais é fundamental o planejamento em conjunto com o mastologista com objetivo de preservar os vasos toracodorsais uma vez que estes se localizam no nível I da linfadenectomia axilar. Em algumas situações as características da pele do dorso como coloração e espessura podem contrastar na região da mama resultando assim em pior resultado estético.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

- Mamoplastia/Mastoplastia Redutora:
Definido por alguns autores como cirurgia oncoplástica da mama tem sua maior indicação nas pacientes com ptose e hipertrofia mamária. Em subgrupos de pacientes com hipertrofia grave, deve-se aventar a possibilidade de mamaplastia redutora com primeira técnica de reconstrução. Os benefícios estéticos favorecidos pela redução da glândula mamária, além da qualidade da reconstrução são pontos importantes e favorecem o resultado final. Do ponto de vista oncológico, a utilização de técnicas de mamaplastia favorece a exposição cirúrgica e, sobretudo a extensão das margens operatórias. De fato, Kaur et al. em estudo comparando margens cirúrgicas entre pacientes submetidas ou não à reconstrução oncoplástica observaram maior volume de tecido ressecado (p=0,016) e maior número de margens negativas (p=0,05) nas pacientes onde a mamaplastia redutora foi empregada em conjunto com a cirurgia conservadora.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Pedículos Mamários e relação com distribuição tumoral. Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

O excesso de tecido e a possibilidade de deslocamento para uma posição esteticamente mais anatômica favorecem o cirurgião plástico na reparação extensos defeitos e potencialmente melhor resultado estético. Em contrapartida, ressecções oncológicas maiores apresentam limitações pela insuficiência de tecido mamário remanescente para a reconstrução. Este fato torna-se claro em pacientes com hipomastia ou com volume normal de glândula mamária. 

Assim, para o bom resultado deve-se avaliar a quantidade de tecido mamário remanescente. Nestas situações dificilmente será atingido um bom resultado sem a utilização de tecidos não próprios da glândula mamária, no caso os retalhos locais ou a distância. Entre as opções técnicas para reconstrução, merece destaque a técnica do pedículo súpero-medial a qual utiliza a vascularização do complexo aréolo-papilar oriunda dos vasos perfurantes do 2o. espaço intercostal na região superior-interna da mama.

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Em estudo publicado por nosso grupo no periódico Annals of Plastic Surgery (setembro / 2006), avaliamos os resultados e o planejamento empregando esse tipo de técnica em pacientes submetidas a cirurgia conservadora. Como vantagens, existe o benefício técnico da posição do pedículo uma vez que a grande maioria dos tumores de mama localiza-se na região súpero-lateral e, portanto na sua ressecção não interfere com a vascularização do complexo aréolo-papilar. Ademais, a extensa experiência no emprego da técnica em cirurgia estética mamária promove uma maior reprodutibilidade do procedimento na cirurgia oncológica.

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Nos quadrantes centrais existe um certa controvérsia quanto a indicação da cirurgia conservadora e, sobretudo do emprego da técnica de mamoplastia. De fato, alguns centros contra-indicam a quadrantectomia em favor da cirurgia de mastectomia devido aos resultados estéticos das reconstruções centrais. Na nossa experiência publicada no periódico The Breast (junho / 2007), observamos bons resultados nas reconstruções centrais utilizando a técnica do pedículo inferior.

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Por meio da preservação dos vasos perfurantes do 5o. e 6o. espaço intercostal na região mediana da mama consegue-se moldar um retalho de polo inferior que avança para a região central da mama. Nas situações onde consegue-se preservar o complexo aréolo-papilar, utilizamos a técnica convencional de pedículo-inferior habitualmente empregada em reduções estéticas. No quadrante central clássico, com retirada da aréola e da papila, empregamos uma ilha de pele de diametro semelhante e localizada no polo inferior da mama. Com o princípio do retalho "plug" esse tecido é avançado para o quadrante central e em um 2o. tempo cirúrgico, e após a radioterapia, realiza-se a reconstrução da aréola e papila.

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Como vantagens no emprego mamaplastia podemos citar o melhor resultado estético advindo da redução e reposicionamento da mama, o menor índice de complicações cutâneas advinda da radioterapia pós-operatória, a maior simetria decorrente da redução da mama contra-lateral e a maior extensão da margem cirúrgica. Como desvantagens há a alteração do sítio tumoral original e a presença de maior cicatriz intramamária, fato este relevante no seguimento pós-operatório.

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Apesar das limitações secundárias à maior manipulação do sítio tumoral, as diferentes casuísticas clínicas apresentadas até o presente momento demonstraram resultados oncológicos favoráveis e seguros quanto à sobrevida e a recidiva local. Todavia, a maioria dos estudos são baseados em séries iniciais, retrospectivas e empregando diferentes técnicas por distintos cirurgiões. Desta forma, estudos prospectivos e controlados são necessários para avaliar a segurança da mamaplastia como técnica de reconstrução e sua real interferência no tratamento adjuvante e seguimento após a cirurgia conservadora. 

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Cirurgia Oncoplástica e cirurgia conservadora. Reconstrução da Mama, Reconstrução Mamária. Oncoplastic Surgery

A experiência inicial desenvolvida do grupo de reconstrução do HC-FMUSP e depois amplamente empregada em outros grupos demonstra que a utilização das técnicas de mamaplastia redutora é consideralmente positiva no que tange os resultados estéticos, a extensão da ressecção oncológica e, sobretudo o índice de complicações observadas. Em análise retrospectiva de série clínica avaliando o emprego da mamoplastia como técnica de reconstrução pós cirurgia conservadora observamos um índice aceitável de complicações locais e semelhantes o observado em reduções mamárias de objetivo estético.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction