Planejamento Integrado em Reconstrução na Cirurgia Conservadora da Mama

Proposta de Algoritmo de Condutas em Reconstrução Pós Quadrantectomias*

Alexandre Mendonça Munhoz

* Trabalho científico publicado na revista Plastic and Reconstructive Surgery (Março / 2008)

A reconstrução mamária apresentou significativo progresso nos últimos anos, fato este decorrente do melhor conhecimento da anatomia vascular cutânea e o desenvolvimento de novas técnicas e procedimentos. O desenvolvimento de novos retalhos cutâneos e, sobretudo músculo-cutâneos associado à transferência de tecidos vascularizados a distância possibilitaram ao cirurgião novas opções frente a paciente com câncer de mama e submetidas à ressecções extensas e, sobretudo na cirurgia conservadora da mama. A necessidade de protocolos de condutas e padronização na opção da melhor técnica para cada tipo de ressecção e anatomia mamária torna-se fundamental para se auferir bons resultados. Desta forma, desenvolvemos nos últimos anos um algoritmo de reconstrução mamária específico para as quadrantectomias e que envolve não apenas o volume e formato da mama, mas também a localização do tumor e a extensão da ressecção cutânea-glandular.

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

De fato, muitas dos conceitos e a liberdade de transposição de técnicas habitualmente empregadas na cirurgia estética da mama para a cirurgia oncológica foram decorrentes do conceito multi-disciplinar e do convívio saudável com inúmeros colegas mastologistas. Na verdade, muitos destes ideais foram decorrentes do impulso inicial de um grande professor, José Aristodemo Pinotti, incansável incentivador da aplicação de procedimentos de cirurgia estética mamária (por menor que fossem) no tratamento conjunto da cirurgia conservadora da mama. Já na década de 90, era quase que rotina não apenas no serviço público mas também em sua clínica privada, a participação do cirurgião plástico não apenas na cirurgia propriamente dita, mas também na discussão de opções técnicas e táticas com objetivo não apenas de reconstruir mas também de melhorar o resultado estético das pacientes com diagnóstico de câncer mamário.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz e Prof. José Aristodemo Pinotti em sua clínica (2001).

Sabe-se que na cirurgia conservadora da mama a extensão da ressecção está diretamente associada ao tamanho inicial do tumor, a sua localização, a proximidade da pele e o comprometimento das margens cirúrgicas. Assim, em algumas situações clínicas de quadrantectomias extensas, podem ocorrer extensas ressecções de volume mamário e ainda preservando-se parte do volume remanescente. Desta forma, torna-se de fundamental importância a aplicação de técnicas cirúrgicas "customizadas" e em conjunto com a cirurgia conservadora da mama de modo a se alcançar um adequado resultado estético e sucesso na conservação da mama. Esta abordagem e o conjunto de técnicas de cirurgia estética de mama ou mesmo técnicas específicas de reconstrução aplicados no tratamento conservador da mama denominamos de cirurgia oncoplástica.

Cirurgia Oncoplástica - Definição e estratégias - Innovations Plastic Surgery - Oncoplastic Surgery - Alexandre Mendonça Munhoz - Breast Reconstruction - Reconstrução mamária

É fato que nos últimos anos, alguns estudos e classificações surgiram com intuito de padronizar as diferentes técnicas na forma de algoritmos. Inicialmente desenvolvido no grupo de reconstrução mamária do HC-FMUSP, e com o incentivo do Prof. José Aristodemo Pinotti, este protocolo de condutas e algoritmo tem mostrado grande aplicação e utilidade para tomada de decisões no tocante a técnica de reconstrução para os diferentes tipos de defeitos mamários e, sobretudo após a retirada de grandes volumes. A localização do tumor bem como o volume tecidual remanescente são empregados como critérios de classificação e na escolha das diferentes técnicas de reparação. Na classificação denomina-se de defeitos favoráveis os quais há a presença de tecido glandular remanescente para realizar a reconstrução e não favoráveis onde há insuficiência de tecido mamário para tal objetivo.

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Classificação Munhoz I dos tipos de quadrantectomias quanto à anatomia mamária e extensão da cirurgia:

- TIPO I: Mamas sem ptose e com volume pequeno;

IA: Ressecção pequena de tecido glandular sem alteração do volume e da forma. Habitualmente representa 10 a 15 % do volume mamário total.
IB: Ressecção moderada de tecido glandular com pequena/moderada alteração do volume e da forma. Habitualmente representa 15 a 40 % do volume mamário total.

IC: Ressecção extensa de tecido glandular com moderada/grave alteração do volume e da forma. Habitualmente representa mais que 40-50 % do volume mamário total.

- TIPO II: Mamas com ou sem ptose e com volume moderado ou normal;

IIA: Ressecção pequena de tecido glandular sem alteração do volume e da forma.

IIB: Ressecção moderada de tecido glandular com pequena/moderada alteração do volume e da forma.

IIC: Ressecção extensa de tecido glandular com moderada/grave alteração do volume e da forma.

- TIPO III: Mamas com ptose e com grande volume (gigantomastia);

IIIA: Ressecção pequena de tecido glandular sem alteração do volume e da forma.

IIIB: Ressecção moderada de tecido glandular com pequena/moderada alteração do volume e da forma.

IIIC: Ressecção extensa de tecido glandular com moderada/grave alteração do volume e da forma.

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Desta forma, consideram-se as grandes retiradas de volumes como os defeitos tipo IB, IC, IIC e IIIC. Nestes casos torna-se fundamental o planejamento em conjunto com o mastologista no intuito de se avaliar o benefício da preservação do volume mamário residual e na possibilidade de conversão intra-operatório para uma cirurgia mais ampla como, por exemplo, a mastectomia com preservação de pele. Em ressecções glandulares pequenas (classificados como IA ou IIA), sem grandes distorções, há o benefício do emprego de retalhos glandulares locais como os de avanço e rotação sem necessariamente a realização da mamoplastia convencional. O exemplo clássico é o nos quadrantes súpero-laterais por acesso periareolar total onde a oncoplástica favorece muito mais o amplo acesso cirúrgico e o melhor posicionamento da cicatriz final do que propriamente a reconstrução da mama.

Oncoplástica e emprego de retalhos glandulares com acesso periareolar total (ilustração superior). Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz , Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction - Extraído do site informativo da Allergan - Implantes Mamários - Reconstrução Mamária

Nesta situação, realiza-se o avanço-rotação dos polos superiores mediais e e inferiores-laterais para a região do quadrante e promove-se o fechamento da incisão periareolar. Em algumas situações, e principalmente após a radioterapia, pode ser necessário a simetrização da mama contra-lateral. Já nos tipo IB e pacientes com defeitos mamários laterais pode-se empregar o retalho tóracodorsal ou tóracolateral. Já nos defeitos centrais ou mediais o retalho do músculo grande dorsal pode ser empregado com bons resultados. No tipo IC vale a possibilidade de conversão para cirurgia radical (mastectomia com preservação de pele) e a reconstrução total da mama com a técnica mais pertinente. A pequena quantidade de volume mamário remanescente e a dificuldade de reconstrução de defeitos parciais extensos além da possibilidade de se evitar a radioterapia pós-operatória favorecem esta última opção.

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No tipo IIC, os defeitos são analisados individualmente de acordo com a relação com o volume mamário remanescente, ou seja, favorável ou não favorável. Nos defeitos laterais favoráveis pode-se empregar o retalho tóracodorsal ampliado com extensão até a região do dorso. Já nos defeitos centrais e mediais pode-se utilizar os retalho do músculo grande dorsal ampliado incorporando toda extensão do músculo dorsal até próximo a região glútea. Nos defeitos não favoráveis, a semelhança dos defeitos IC, aventa-se a possibilidade de conversão para mastectomia e reconstrução total com a técnica mais adequada. Já no tipo IIIC deve-se analisar o defeito individualmente. Nos defeitos favoráveis pode ser indicar a mamaplastia redutora bilateral com redução acentuada do volume mamário inicial. Nos defeitos não favoráveis indica-se também a conversão para cirurgia radical e reconstrução total.

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- Opções de reconstrução pós cirurgia conservadora

- Retalho Tóraco-lateral / Tóraco-Dorsal:
Descrito na década de 50, os retalhos da região torácica lateral tiveram sua maior aplicação na reconstrução tardia da mama. O excedente de pele e tecido adiposo presente na região torácica lateral apresenta vascularização segura a partir dos vasos perfurantes do 5º., 6º. e 7º. espaços intercostais. Este detalhe anatômico permite a rotação desta área de pele e gordura para região mamária lateral e o fechamento da área doadora primariamente. Após a sua mobilização e montagem, o posicionamento final do retalho favorece o formato e a projeção da mama reconstruída uma vez que sua conformação está presente na unidade estética da mama e a cicatriz da área doadora localiza-se na projeção do sulco inframamário.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Em defeitos cutâneos–glandulares menores o retalho pode ser planejado de maneira mais conservadora e com localização exclusiva na região torácica lateral. Nas situações de defeitos maiores ou mesmo na necessidade de ampliação de margens cirúrgicas, pode ser empregado o retalho toracodorsal ampliado com extensão até a região dorsal e assim incorporando maior volume de tecido para a reconstrução. Essa experiência e detalhes na programação da reconstrução em função da extensão da ressecção foi motivo de uma publicação no periódico Plastic and Reconstructive Surgery (maio / 2006). 

Neste estudo classificamos o retalho como Tipo I nas situações de ressecções menores e empregando tecido exclusivo da região torácica-lateral. No tipo II, para ressecções mais extensas, o retalho pode alcançar a região dorsal e escapular com objetivo de incorporar maior volume tecidual. Em ambas situações o retalho apresenta-se na forma de retalho fáscio-cutâneo e é vascularizado por ramos intercostais laterais. Na sua dissecção toda a musculatura lateral do tórax como os músculos serrátil e grande dorsal são preservados reduzindo-se assim a morbidade cirúrgica do procedimento.

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Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Complicações no retalho tóracodorsal e na área doadora. Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

- Retalho do Grande Dorsal (músculo-cutâneo):
Descrito no início do século passado, o retalho do músculo grande dorsal apresenta indicação em casos selecionados pós-cirurgia conservadora. Em algumas situações, como na presença de grandes defeitos em mamas com volume pequeno, há habitualmente insuficiência de tecido mamário remanescente para a reconstrução. Da mesma forma, na presença de defeitos mediais extensos ou mesmo na necessidade de ampliação de margens cirúrgicas, o retalho do músculo grande dorsal apresenta boa indicação. Habitualmente o retalho é planejado com a área de pele em forma de elipse e situada em posição horizontal e no terço médio da região do dorso. Este detalhe permite o melhor posicionamento da cicatriz e a camuflagem da mesma sob as vestes da paciente6. Em defeitos mais extensos de pele e tecido glandular pode-se empregar todo o músculo grande dorsal favorecendo desta forma a maior incorporação de volume tecidual para a reconstrução. Como vantagens no emprego do retalho grande dorsal podemos citar a versatilidade na reconstrução da grande maioria dos defeitos após a cirurgia conservadora e a vascularização segura advinda do fluxo constante dos vasos toracodorsais. Como desvantagens há a morbidade cirúrgica e a necessidade de cicatrizes adicionais.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Em um estudo científico publicado por nosso grupo no periódico Plastic and Reconstructive Surgery (setembro 2005) analisamos em uma série de 48 pacientes submetidas a cirurgia conservadora ampliada e reconstrução com retalho grande dorsal, a evolução pós-operatória e os fatores de risco para complicações. Observamos nesta série que as complicações na área doadora dorsal são mais prevalentes que na própria reconstrução e que pacientes obesas apresentam pior evolução do que em pacientes com índice de massa corpórea normal. Seroma, deiscência de cicatriz dorsal e infecção são as complicações mais observadas. Ademais é fundamental o planejamento em conjunto com o mastologista com objetivo de preservar os vasos toracodorsais uma vez que estes se localizam no nível I da linfadenectomia axilar. Em algumas situações as características da pele do dorso como coloração e espessura podem contrastar na região da mama resultando assim em pior resultado estético.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

- Mamoplastia/Mastoplastia Redutora:
Definido por alguns autores como cirurgia oncoplástica da mama tem sua maior indicação nas pacientes com ptose e hipertrofia mamária. Em subgrupos de pacientes com hipertrofia grave, deve-se aventar a possibilidade de mamaplastia redutora com primeira técnica de reconstrução. Os benefícios estéticos favorecidos pela redução da glândula mamária, além da qualidade da reconstrução são pontos importantes e favorecem o resultado final. Do ponto de vista oncológico, a utilização de técnicas de mamaplastia favorece a exposição cirúrgica e, sobretudo a extensão das margens operatórias. De fato, Kaur et al. em estudo comparando margens cirúrgicas entre pacientes submetidas ou não à reconstrução oncoplástica observaram maior volume de tecido ressecado (p=0,016) e maior número de margens negativas (p=0,05) nas pacientes onde a mamaplastia redutora foi empregada em conjunto com a cirurgia conservadora.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Pedículos Mamários e relação com distribuição tumoral. Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

O excesso de tecido e a possibilidade de deslocamento para uma posição esteticamente mais anatômica favorecem o cirurgião plástico na reparação extensos defeitos e potencialmente melhor resultado estético. Em contrapartida, ressecções oncológicas maiores apresentam limitações pela insuficiência de tecido mamário remanescente para a reconstrução. Este fato torna-se claro em pacientes com hipomastia ou com volume normal de glândula mamária. 

Assim, para o bom resultado deve-se avaliar a quantidade de tecido mamário remanescente. Nestas situações dificilmente será atingido um bom resultado sem a utilização de tecidos não próprios da glândula mamária, no caso os retalhos locais ou a distância. Entre as opções técnicas para reconstrução, merece destaque a técnica do pedículo súpero-medial a qual utiliza a vascularização do complexo aréolo-papilar oriunda dos vasos perfurantes do 2o. espaço intercostal na região superior-interna da mama.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Em estudo publicado por nosso grupo no periódico Annals of Plastic Surgery (setembro / 2006), avaliamos os resultados e o planejamento empregando esse tipo de técnica em pacientes submetidas a cirurgia conservadora. Como vantagens, existe o benefício técnico da posição do pedículo uma vez que a grande maioria dos tumores de mama localiza-se na região súpero-lateral e, portanto na sua ressecção não interfere com a vascularização do complexo aréolo-papilar. Ademais, a extensa experiência no emprego da técnica em cirurgia estética mamária promove uma maior reprodutibilidade do procedimento na cirurgia oncológica.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Nos quadrantes centrais existe um certa controvérsia quanto a indicação da cirurgia conservadora e, sobretudo do emprego da técnica de mamoplastia. De fato, alguns centros contra-indicam a quadrantectomia em favor da cirurgia de mastectomia devido aos resultados estéticos das reconstruções centrais. Na nossa experiência publicada no periódico The Breast (junho / 2007), observamos bons resultados nas reconstruções centrais utilizando a técnica do pedículo inferior.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Por meio da preservação dos vasos perfurantes do 5o. e 6o. espaço intercostal na região mediana da mama consegue-se moldar um retalho de polo inferior que avança para a região central da mama. Nas situações onde consegue-se preservar o complexo aréolo-papilar, utilizamos a técnica convencional de pedículo-inferior habitualmente empregada em reduções estéticas. No quadrante central clássico, com retirada da aréola e da papila, empregamos uma ilha de pele de diametro semelhante e localizada no polo inferior da mama. Com o princípio do retalho "plug" esse tecido é avançado para o quadrante central e em um 2o. tempo cirúrgico, e após a radioterapia, realiza-se a reconstrução da aréola e papila.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Como vantagens no emprego mamaplastia podemos citar o melhor resultado estético advindo da redução e reposicionamento da mama, o menor índice de complicações cutâneas advinda da radioterapia pós-operatória, a maior simetria decorrente da redução da mama contra-lateral e a maior extensão da margem cirúrgica. Como desvantagens há a alteração do sítio tumoral original e a presença de maior cicatriz intramamária, fato este relevante no seguimento pós-operatório.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Apesar das limitações secundárias à maior manipulação do sítio tumoral, as diferentes casuísticas clínicas apresentadas até o presente momento demonstraram resultados oncológicos favoráveis e seguros quanto à sobrevida e a recidiva local. Todavia, a maioria dos estudos são baseados em séries iniciais, retrospectivas e empregando diferentes técnicas por distintos cirurgiões. Desta forma, estudos prospectivos e controlados são necessários para avaliar a segurança da mamaplastia como técnica de reconstrução e sua real interferência no tratamento adjuvante e seguimento após a cirurgia conservadora. 

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Cirurgia Oncoplástica e cirurgia conservadora. Reconstrução da Mama, Reconstrução Mamária. Oncoplastic Surgery

A experiência inicial desenvolvida do grupo de reconstrução do HC-FMUSP e depois amplamente empregada em outros grupos demonstra que a utilização das técnicas de mamaplastia redutora é consideralmente positiva no que tange os resultados estéticos, a extensão da ressecção oncológica e, sobretudo o índice de complicações observadas. Em análise retrospectiva de série clínica avaliando o emprego da mamoplastia como técnica de reconstrução pós cirurgia conservadora observamos um índice aceitável de complicações locais e semelhantes o observado em reduções mamárias de objetivo estético.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Cirurgia Oncoplástica em Destaque

Aspectos Atuais da Cirurgia Oncoplástica

Publicado recentemente pelo site Terra*, a reconstrução mamária e, sobretudo os conceitos da cirurgia oncoplástica tem mostrado uma maior difusão e incorporação na área de atuação da mastologia moderna. Sabe-se atualmente que o câncer de mama representa, após o câncer de pele, o tumor mais frequente do sexo feminino nos países desenvolvidos.

* CIRURGIA ONCOPLÁSTICA - SITE TERRA

No nosso meio em regiões mais desenvolvidas e com níveis de IDH mais elevados, é o tumor mais prevalente na mulher na faixa etária de 40 a 50 anos. Em outras regiões e com níveis de saúde pública inferiores representa o 2o. tumor mais frequente ficando atrás do câncer de colo do útero. Desta forma e ciente que o tratamento é eminentemente cirúrgico, os aspectos de reabilitação e preservação da imagem corporal devem estar intricados no tratamento global do câncer mamário.

Início do Cirurgia Oncoplástica
O conceito de oncoplástica é realizado no Brasil desde a década de 80 com o desenvolvimento da reconstrução mamária imediata (no mesmo momento da mastectomia). A partir dos anos 80 e sobretudo 90 começaram a preservar parte da mama em casos de câncer inicial. Assim foram desenvolvidas também técnicas de reconstrução parcial da mama utilizando os mesmos princípios das cirurgias estéticas mamária como suspenção, redução e colocação de próteses. Nesta época (meados da década de 90) coube a um cirurgião alemão (Werner Audretsch) descrever um termo/expressão para o conceito que já vinha sendo feito habitualmente em pacientes com tumores avançados e iniciais da mama. Assim, foi criado o conceito e a expressão de cirurgia oncoplástica que é a utilização de técnicas de cirurgia estética da mama em situações onde a paciente tem câncer e necessita de reconstrução.

Prevalência da Cirurgia Oncoplástica

Não há números exatos quanto à reconstrução pois estas cirurgias não tem notificação compulsória. Estima-se que no Brasil, menos de 10% das mulheres com câncer de mama diagnosticados fazem alguma técnica de reconstrução de mama/oncoplástica. Logo o número é bem pequeno. Para se ter uma idéia qto ao número de câncer de mama estima-se (dados do INCA) que o número de casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil em 2008 é de 49.400, com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres. Na região Sudeste, o câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres com um risco estimado de 68 casos novos por 100 mil. O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo e o mais comum entre as mulheres. A cada ano, cerca de 22% dos casos novos de câncer em mulheres são de mama.

Qualidade de Vida e Reabilitação

No que tange à qualidade de vida das pacientes submetidas à cirurgia conservadora e em específico após aplicação de técnicas de cirurgia oncoplástica não há estudos clínicos específicos sobre o tema. A aplicação mais recente e em maior número destes procedimentos oncoplásticos associado à dificuldade de avaliação objetiva da qualidade de vida destas pacientes podem estar implicados na escassez de ensaios clínicos sobre o assunto. Um estudo interessante publicado recentemente pelo grupo de Ann Harbor/Universidade de Michigan avaliou o impacto do resultado estético pós cirurgia conservadora da mama na função psicosocial e na qualidade de vida de pacientes com câncer de mama precoce. Em uma análise retrospectiva de 4 anos envolvendo 714 pacientes, foram avaliados alguns aspectos relacionados à qualidade de vida global, estigmatização, depressão, medo de recorrência e alteração na percepção da saúde. Apesar do emprego de escalas não validadas no que tange a mensuração da qualidade de vida, os autores observaram que pacientes com grave assimetria mamária pós-operatória apresentaram piores índices de qualidade de vida e maior incidência de depressão que as pacientes com mamas simétricas ou com assimetria leve. Ademais, os autores propõem que na identificação precoce de assimetrias pós-operatória há a necessidade de acompanhamento psicológico e suporte com intuito de prevenção na redução da qualidade de vida.

Perspectivas Futuras
Atualmente não há consenso quanto a melhor técnica de reconstrução para cada caso. Vários são os fatores relacionados na indicação de cada técnica, todavia a maioria dos estudos científicos demonstram bons resultados com a maioria das técnicas disponíveis. Na grande maioria das situações os critérios são baseados na experiência pessoal do cirurgião e, em algumas vezes, na aplicação direta de técnicas habitualmente usadas em cirurgias mamárias estéticas.

O desenvolvimento de novos procedimentos e o aperfeiçoamento de técnicas e táticas estabelecidas são comuns na evolução da cirurgia e, sobretudo na mastologia. Desta forma, a introdução e o estabelecimento da cirurgia oncoplástica moderna também contribuiu na reconstrução após a cirurgia do câncer de mama. A aplicação destas técnicas de reconstrução durante o tratamento inicial do câncer de mama favorecem a recuperação e a reabilitação da paciente.

No contexto multidisciplinar, o intercâmbio de informações e técnicas entre o cirurgião plástico e o mastologista são fundamentais para o resultado final da cirurgia conservadora e a satisfação por parte das pacientes com o resultado estético. Ademais, a discussão do planejamento cirúrgico com a paciente em conjunto com a equipe multiprofissional e a individualização do tratamento, salientando os aspectos inerentes a cada paciente, formato de mama, localização tumoral e limitações técnicas são os pontos preponderantes na opção do melhor procedimento e a obtenção dos melhores resultados.

Treinamento em Cirurgia Oncoplástica e Papel das Diferentes Especialidades

Dr. R. Rainsbury (UK), D. Mcmillan (UK), M.J.Cardoso (Portugal) e Alexandre Mendonça Munhoz, no painel de cirurgia oncoplástica no Algarve/Portugal 2009.

Training in oncoplastic surgery: An international consensus. 

The 7th Portuguese Senology congress, Vilamoura, 2009
Cardoso, MJ; McMillan, D.; Merck, B.; Munhoz, A.M.; Rainsbury, D.

The Breast, 2010.

A reconstrução da mama apresentou significativo progresso nos últimos anos, fato este decorrente do maior esclarecimento das técnicas pelas especialidades médicas envolvidas bem como o melhor conhecimento da anatomia vascular cutânea e a aplicação e validação de novos procedimentos. O desenvolvimento de novos retalhos cutâneos e, sobretudo músculo-cutâneos associado à transferência de tecidos vascularizados a distância possibilitaram ao cirurgião novas opções frente a paciente com câncer de mama e submetidas à ressecções extensas e, sobretudo na cirurgia conservadora da mama. A necessidade de protocolos de condutas e padronização na opção da melhor técnica para cada tipo de ressecção e anatomia mamária torna-se fundamental para se auferir bons resultados.

É fato também que muitos dos conceitos e a liberdade de transposição de técnicas habitualmente empregadas na cirurgia estética da mama para a cirurgia oncológica foram decorrentes da iniciativa e criatividade da cirurgia plástica moderna, mas também essa liberdade só se tornou viável devido ao conceito multi-disciplinar e do convívio saudável com inúmeros colegas mastologistas. Na verdade, muitos destes ideais foram decorrentes do impulso inicial de um grande professor, José Aristodemo Pinotti, incansável incentivador da aplicação de procedimentos de cirurgia estética mamária no tratamento conjunto da cirurgia conservadora da mama. 

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz e Prof. Pinotti (2001)

Já na década de 90, era quase que rotina não apenas no serviço público mas também em sua clínica privada, a participação do cirurgião plástico não apenas na cirurgia propriamente dita, mas também na discussão de opções técnicas e táticas com objetivo não apenas de reconstruir mas também de melhorar o resultado estético das pacientes com diagnóstico de câncer mamário.

Publicado no último número do periódico inglês The Breast, o resultado do consenso internacional realizado em novembro último em Portugal com diferentes especialistas da Europa. Neste consenso, diferentes realidades sobre a atuação da cirurgia oncoplástica no tratamento global do câncer de mama foram discutidas e ponderadas. O dilema exite independente da fronteira; 

Qual o treinamento ou pré-requisito necessário para um competente cirurgião oncoplástico ? Quem é o melhor profissional para exercer esta função ? Quais são os limites de atuação de cada profissional das especialidades pertinentes na área de mastologia ? Talvez muitas das questões não apresentem respostas imediatas e várias controvérsias semelhantes a estas foram levantadas no evento em Algarve por meio da discussão com vários especialistas. Neste evento, Dr. Alexandre Mendonça Munhoz participou representando o Brasil e o Hospital Sírio-Libanês onde foram abordados diferentes temas sobre a formação do cirurgião oncoplástico e o treinamento nos diferentes países. No evento participaram além do Dr. Alexandre Munhoz, os Drs. Richard Rainsbury e Douglas McMillan representando a Inglaterra, a Dra. Belén Merck da Espanha e a Dra. Maria João Cardoso da cidade do Porto/Portugal.

Interessante que nos diferentes países, formações e culturas apresentam a mesma evolução e similares questionamentos sobre as áreas de atuação dos diferentes profissionais. É fato que não há consenso atual sobre quem é o melhor especialista para atuar na reconstrução mamária. Sabe-se ainda que diferentes profissionais com enfoques e treinamentos distintos atuam na cirurgia reparadora da mama, uns com procedimentos simples e outros com técnicas mais complexas ou mesmo empregando implantes de última geração e microcirurgia. Há atualmente excelentes e competentes profissionais nas distintas áreas médicas pertinentes, quais sejam a mastologia, cirurgia plástica e oncológica. É fato também que o profissional de formação isolada e única apresentaria limitações na abordagem global e complexa que é o câncer de mama. Atualmente, e pensando no objetivo final de qualquer tratamento que é a cura e a reabilitação, alguns procedimentos mastológicos não teriam seu sentido sem técnicas de reconstrução mamária imediata.

No Brasil existem diferentes cenários a depender da região e a proximidade com grandes centros e universidades. Grupos multidisciplinares atuam em conjunto na abordagem global do câncer de mama e em sua maioria são vinculados a grandes universidades com hospitais universitários de nível terciário ou hospitais privados com centros de oncologia. Nestes centros, há de maneira geral uma relação harmônica e a perfeita troca de informações e discussão conjunta de condutas entre cirurgiões oncológicos, mastologistas e cirurgiões plásticos. Cirurgiões plásticos realizam habitualmente a reconstrução e mastologistas/cirurgiões oncológicos realizam o tratamento do câncer de mama. Em um outro panorama, e principalmente em regiões mais afastadas dos grandes centros, a abordagem não ocorre de maneira multiprofissional e sim um tanto isolada. Em várias situações não há a presença do cirurgião plástico, fato este que limita a atuação do mastologista. Assim, cirurgias oncológicas de objetivo estético como mastectomias com preservação de pele, adenomastectomias ou mesmo cirurgias conservadoras tem sua indicação limitada frente a ausência ou mesmo limitação técnica da reconstrução imediata. 

A ausência de profissionais habilitados e mesmo do cirurgião plástico é explicada pela má-distribuição dos profissionais no território nacional, tendo esta uma preferência em sua maioria pela região sudeste. E em outros casos (fato este cada vez mais comum) há  falta de interesse por parte dos mesmos devido a competição com a cirurgias estéticas. Em um outro cenário, existe o cirurgião plástico geral porém este não tem formação ou pior, não tem interesse na área oncoplástica frente a inferior remuneração quando comparada com procedimentos estéticos de cirurgia plástica geral. De fato, o domínio do sistema de saúde suplementar nestes centros e a baixa remuneração por cirurgias reconstrutivas levam ao pouco interesse por parte da grande maioria dos cirurgiões plásticos não locados ou sem vínculos com a universidade. 

Isto é uma realidade atual e constatado em diversas regiões do Brasil e até em algumas grandes capitais. Dificuldades no agendamento cirúrgico conjunto com o colega mastologista ou mesmo tempo cirúrgico prolongado também são mencionados como dificuldades para a atuação na área oncoplástica. Desta forma, e frente à essas limitações muitos mastologistas procuraram em outros países o complemento necessário para a execução completa da sua especialidade. Alguns foram muito bem sucedidos e realizam atualmente com grande competência o tratamento adequado das diferentes deformidades da mama. Apesar de serem casos isolados, muitos destes participam hoje de centros de formação nos quais novos residentes tem contato com técnicas básicas de reparação da mama. 

Todavia, ainda é necessário a participação do cirurgião plástico com experiência na área de oncoplástica e mais ainda no contexto multidisciplinar. É saudável esta relação, aprimora ambas especialidades e optimiza o tratamento do câncer de mama e a reabilitação. Os interessados na área reconstrutiva devem se adestrar e se aprimorar nos grandes centros, mas também deve-se ter em mente que o ambiente multiprofissional ainda será mais produtivo para ambas especialidades.

Desta forma, talvez o futuro seja o profissional completo independente da sua formação primária, qual seja em cirurgia plástica ou mastologia. No presente momento, este profissional ainda não está presente em todos os segmentos e regiões e tem carências na formação em áreas relacionadas, seja ela oncológica ou reconstrutiva. Desta forma, é importante ainda o enfoque multidisciplinar e o intercâmbio de informações com objetivo de se aprimorar e atendimento a paciente com câncer de mama.