Simposio Internacional Implantes Mamários e Expansores - Chile 2010

Simpósio Internacional

Santiago/ Chile

2010

Implantes e Expansores em Cirurgia de Mama

Realizado nos dias 26 e 27 de agosto no Radisson Hotel em Santiago no Chile, o evento Simposio "Una Mirada Actual en Aumento y Reconstrucción Mamaria" organizado pela Allergan Latino-America. No evento participaram médicos mastologistas e cirurgiões plásticos do Chile os quais tiveram a oportunidade de debater e atualizar os últimos aspectos em termos de tecnologias novas sobre implantes mamários em cirurgia estética da mama e novas abordagens na reconstrução mamária com expansores de tecidos e implantes-expansores biodimensionais. No evento foram abordados os modelos de implante texturizados com revestimento Biocell redondos (estilos 110, 110st, 120 e 120st) e anatômicos (estilos 410, biodimensionais), expansores texturizados (estilo 133) e implantes-expansores biodimensionais (estilo 150).

Mastologistas e cirurgiões plásticos presentes no evento

Como convidados internacionais, participaram o Dr.Alexandre Mendonça Munhoz de São Paulo e o Dr. Eduardo Sucupira do Rio de Janeiro que abordaram diferentes aspectos da cirurgia mamária atual. Com experiência na área de cirurgia de mama, o Dr.Munhoz abordou em 4 aulas novos conceitos e abordagens no planejamento da cirurgia de mama, estética com enfoque nos modelos anatômicos biodimensionais, e oncoplástica, com ênfase nos expansores de última geração como o 133 texturizado de válvula integrada e o 150 implante-expansor biodimensional de válvula remota.

Na primeira conferência (Indicaciones de Implantes y Expansores en Reconstrucción Mamaria), o Dr.Alexandre Munhoz abordou alguns aspectos gerais da reconstrução mamária e de conceitos atuais de cirurgia oncoplástica no tratamento radical do câncer de mama. Entende-se atualmente como cirurgia radical, a retirada de toda a glândula mamária tendo assim a necessidade de reconstrução total da mesma com a técnica mais adequada. Alguns fatores são relevantes neste cenário como a melhor época da reconstrução (imediata x tardia x imediata-tardia), os efeitos locais da radioterapia pós operatória na reconstrução e os critérios empregados na escolha da melhor técnica seja o emprego de tecidos autógenos (retalhos), tecidos aloplásticos (implantes e expansores) ou ambos. 

Em relação aos efeitos deletérios da radioterapia sobre os implantes de silicone e os retalhos cutâneos muitos estudos já abordaram este aspecto com maior propriedade, principalmente a partir do advento da reconstrução mamária imediata no final da década de 70. Todavia, sabe-se que nesta época e até início da década 90, as técnicas e o planejamento da radioterapia não se comparavam aos métodos e a tecnologia que se dispoêm atualmente. Na literatura sobre o assunto merece destaque alguns estudos clínicos que avaliaram os efeitos da radioterapia nas técnicas de reconstrução, quais sejam tecidos autógenos ou aloplásticos. 

Em uma casuística de 128 pacientes submetidas à reconstrução mamária, o grupo da Columbia University avaliou os efeitos da radioterapia na incidência de complicações locais na reconstrução. Nas pacientes submetidas à radioterapia, houve uma maior número de complicações totais (40,7% x 16,7%) e um maior número de cirurgias com objetivo de trocar ou retirar o implante de silicone (18,5% x 4,2%). Ademais, todos os casos de extrusão completa do implante de silicone foram observadas nas pacientes com radioterapia prévia.

È fato que algumas pacientes, devido a anatomia local e o tipo de cirurgia oncológica empregada, apresentam maior benefício em termos de resultado estético e menor incidência de complicações com uma técnica do que com outra. Segundo Dr.Munhoz, cabe ao cirurgião plástico ou oncoplástico, o julgamento correto e adequado planejamento com intuito de se auferir bons resultados.

Algoritmo de condutas nas diferentes técnicas de reconstrução mamária de acordo com o volume da mama contralateral, espessura do retalho cutâneo remanescente da mastectomia e presença de ptose mamária. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Segundo Dr. Munhoz, o momento ideal é na mesma etapa do tratamento cirúrgico do câncer (chamada de reconstrução imediata), todavia nem todas as pacientes são candidatas a essa opção. Dados provenientes dos EUA, mostram que ainda uma minoria das pacientes optam por esse tipo de abordagem. Apesar dos benefícios em termos de imagem corporal e satisfação nem todas as pacientes se beneficiam com a reconstrução imediata. Mulheres com doenças clínicas não compensadas como diabetes e hipertensão, tabagistas importantes, obesidade severa são fatores preditivos conhecidos para pior evolução e incidência de complicações locais e sistêmicas. Ademais, a incerteza quanto ao diagnóstico e as margens cirúrgicas são pontos relevantes junto com os fatores clínicos já mencionados para se contraindicar a reconstrução imediata e aventar a possibilidade de reconstrução tardia.

Dr.Alexandre Mendonça Munhoz em palestra no evento - Cirurgia oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Na segunda palestra (Planificación en Reconstrucción con Expansores 133 (Valvula Integrada), o Dr.Munhoz abordou os principais aspectos e indicações da reconstrução mamária imediata e tardia com o conceito de reconstrução em 2 estágios empregando o modelo 133. Este tipo de expansor apresenta revestimento texturizado de última geração denominado de Biocell, o qual favorece o crescimento tecidual na intimidade dos microporos, favorecendo desta forma a adesão capsular. Desta forma, reduz a possibilidade de migração/deslocamento do expansor e inibe parcialmente o fenômeno de contratura capsular pela perda do alinhamento contrátil das fibras de colágeno. 

Características do Estilo 133 (expansor de tecidos texturizado com válvula inclusa da Allergan Natrelle). Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da mama.

Ademais, o processo de crescimento das fibras de colágeno na intimidade do expansor promove em última instância uma penetração da cápsula no elastômero (1-2 mm) que resulta em um efeito semelhante ao "velcro" com grande aderência tecidual. Assim, na utilização do expansor com revestimento tipo Biocell, há uma maior aderência nos tecidos o que favorece a estabilidade do sistema e evita a possibilidade de deslocamento e/ou migração para a região superior.

Oncoplástica e expansão com expansores de tecidos 133 McGhan Allergan. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction - Extraído do site informativo da Allergan - Implantes Mamários - Reconstrução Mamária

Devido ao fato de apresentar a válvula integrada ao corpo do expansor, diminui também as complicações/desconforto relacionados à presença da válvula remota. A válvula apresenta uma placa de titânio posterior que evita a perfuração inadvertida do expansor e um componente magnético que favorece a sua localização por meio de um dispositivo "finder" na superfície cutânea. Ademais, devido a sua conformação anatômica favorece a expansão do polo inferior e médio da região mamária estabelecendo com maior precisão a correção da insuficiência vertical, característica essa da grande maioria das mastectomias convencionais. 

Modelo 133 de expansor Allergan  Natrelle com os diferentes tipos de altura, FV, MV, SV e LV. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Cirurgia Oncoplástica. Reconstrução da Mama

Em nosso meio, há a disponibilidade de duas alturas distintas de expansor, quais sejam o altura completa (FV) e o altura média (MV). Nas situações de reconstrução em pacientes mais longilíneas, ou com tórax mais retangular, há uma preferência pelo modelo FV com objetivo de se ganhar projeção/elasticidade na região média e superior. Todavia, com o conceito de expansão de pólo inferior, o modelo MV também pode trazer bons resultados nestes biotipos de pacientes uma vez que a insuficiência tecidual é na sua maioria vertical e não horizontal e o sistema polo inferior (MV) potencializa este resultado.

Modelo 133 Texturizado Biocell com Válvula Integrada Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Na terceira conferência (Planificación en Reconstrucción con Implantes-Expansores Biodimensionais 150 (valvula remota)), foi abordado aspectos técnicos e principais indicações da reconstrução com o sistema de implante-expansor modelo 150, o qual apresenta um compartimento de silicone anterior não mutável e um compartimento de solução salina posterior mutável. Como características técnicas, o implante expansor apresenta a propriedade de alterar o seu volume final no intraoperatório e principalmente no decorrer do pós-operatório. Com isto, consegue-se uma maior simetria e principalmente a correção de pequenos volumes a medida que o processo de edema entra em resolução no período pós cirúrgico. 

Em situações especiais, como nas adenomastectomias, o modelo 150 permite a reconstrução com um sistema de baixa pressão/volume no pós-operatório imediato, fato este importante uma vez que a tensão no retalho cutâneo da mastectomia pode acarretar processos isquêmicos e necrose. A medida que há resolução do edema e a restituição do circulação sanguínea normal para o retalho cutâneo, inicia-se o processo de expansão da camara salina de modo lento e progressivo. Tal manobra permite assim melhores resultados, e um amenor incidência de complicações quando comparado aos implantes convencionais. Ademais, a presença do revestimento texturizado de última geração Biocell favorece a adesão e inibe o deslocamento do implante-expansor, risco este inerente às cirurgias de mastectomia subcutâneas.

Modelo 150 Biodimensional Texturizado Biocell com válvula remota - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Em sua última apresentação (Planificación y Opciones de Técnicas con Modelo Anatómico 410), Dr.Alexandre Munhoz abordou aspectos da cirurgia de aumento de mama utilizando o sistema anatômico 410. Considerado como o implante de 5a. geração, o sistema 410 apresenta conformação anatômica biodimensional, revestimento texturizado Biocell e gel alta coesividade. Introduzido na década de 90 por 2 cirurgiões americanos (Tebbets e Maxwell), o modelo 410 apresentava uma matriz de 3x3 o qual permitia a possibilidade de 9 sub-modelos diferentes.

Implantes Mamários modelos 410 McGhan Allergan. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction - Extraído do site informativo da Allergan - Implantes Mamários - Reconstrução Mamária

A partir do ano 2000 foi desenvolvido a matriz 4x3 com a adição dos submodelos X (ultra-projetado) que permitiu 12 sub-modelos diferentes e amplificando a possibilidade de opções para diferentes padrões anatômicos, tanto para cirurgias estéticas quanto reconstrutivas. Por meio da mensuração da base da mama e da altura consegue-se parâmetros para se decidir o melhor implante de acordo com as dimensões do torax da paciente. Conceito este determinado de "individualizado" uma vez que permite uma maior amplitude de opções de implante do que os convencionais perfis alto e baixo característicos dos estilos 110 e 120. Em outras palavras permite uma maior opção de implantes em termos de largura, altura e projeção e desta forma se "adequar" as características individuais de cada anatomia.

Modelo Biodemensional 410 com matriz 3x3 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Ademais, a conformação do silicone deste último modelo é caracterizado como "form-stable" o qual favorece a estabilidade do implante em posição ortostática e reduz a incidência de "rippling" ou ondulamentos. Esta propriedade é decorrente do maior comprimento das cadeias do polímero do silicone além de ligações específicas entre as diferentes cadeias.

Silicone gel coesivo - form stable - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Entre as opções abordadas, foram mencionadas a técnica inframamária, a periareolar e por último a técnica axilar. Nesta última, há a possibilidade do emprego do plano subfascial o qual favorece o posicionamento e estabilidade do implante anatômico sem maiores riscos de deslocamento. Pacientes que refutam a idéia de cicatriz na região mamária, que apresentam pouca definição do sulco inframamário e que não apresentam ptose mamária são boas candidatas à técnica axilar subfascial com modelos anatomicos 410. A fáscia do músculo peitoral maior é identificada mais facilmente no acesso axilar uma vez que apresenta-se nesta região com maior espessura. Alguns estudos anatômicos demonstram espessuras entre 0,8 a 1,5 mm conferindo à fáscia propriedade de cobertura do implante na sua periferia.

Técnica de dissecção subfascial - Deslocamento com afastador especial da fáscia do músculo peitoral maior - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Após a dissecção incial retrofascial, pode-se ser empregado intrumentos ópticos como video-endoscopia ou mesmo instrumentos cirúrgicos customizados os quais também são úteis na dissecção subfascial próximo ao sulco inframamário. Amplamente empregado com implantes redondos, existe atualmente certa controvérsia na indicação dos implantes anatômicos uma vez que há uma dificuldade maior de posicionamento do implante na loja mamária. Segundo o Dr. Munhoz, há a necessidade de um maior planejamento técnico e detalhes específicos na introdução e posicionamento deste tipo de implante. Todavia, e baseando-se nestes pontos específicos, não há contra-indicação para sua utilização por meio da via axilar.

Santiago - Chile - Cirugia Oncoplastica - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery Breast Reconstruction

Dr.Alexandre Mendonça Munhoz, Sr.Eduardo Hagipantelli (Diretor Allergan America Latina) e Dr.Eduardo Sucupira no encerramento do Simpósio

Leis e Direitos relacionados à Cirurgia Oncoplástica

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgião Plástico - Leis e Direitos na Reconstrução da Mama

Toda mulher tem direito à cirurgia oncoplástica....é uma questão de reabilitação.

Alexandre Mendonça Munhoz

Para as mulheres, os seios são considerados o símbolo da feminilidade e da maternidade. Receber o diagnóstico de câncer de mama é, em algumas situações, devastador, uma das doenças mais temidas pelas mulheres, devido à sua gravidade e aos possíveis danos psicológicos. Ademais e a depender da extensão da cirurgia e o tipo de tratamento reparador, pode também afetar a sexualidade e a auto-estima. O tratamento global do câncer de mama envolve uma série de etapas e profissionais e cada um relacionado à sua área de atuação e com objetivos diferentes. 

Todavia, o horizonte é singular entre todas as especialidades e objetiva a cura e a reabilitação. A cirurgia plástica como parte fundamental do tratamento global apresenta ainda nos dias de hoje algumas raras restrições por parte do sistema de saúde público e suplementar. Embora que ocorra cada vez menos frequente ainda nos deparamos com limitações de cobertura ou mesmo não inclusões contratuais em seguradoras de saúde. As leis existem e são bem claras quanto ao direito da mulher, a importância do procedimento oncoplástico no contexto do tratamento oncológico e, sobretudo a necessidade das inúmeras etapas cirúrgicas e materiais especiais para o processo de reabilitação da paciente. Desta forma, a lei brasileira obriga todos os planos de saúde a cobrirem qualquer procedimento voltado para a prevenção ou tratamento de males que afetem comprovadamente a saúde do cliente das seguradoras de saúde. "Cirurgias que envolvam algum problema de saúde, ainda que tenham cunho estético, devem ser cobertas", ressalta o advogado sanitarista Tiago Farina Matos em interessante debate publicado no Portal Exame. 

Segundo a mesma reportagem, alguns procedimentos desse tipo já são previstos na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula os planos de saúde. Neste contexto se enquadra a cirurgia bariátrica, para os pacientes que sofrem da afecção de obesidade mórbida (índice de massa corporal acima de 40). Como a obesidade é considerada doença, qualquer procedimento no sentido de tratá-la ou evitar novos problemas decorrentes do excesso de peso deve ter cobertura por parte do sistema de saúde suplementar (seguros/planos de saúde). Assim, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu neste ano, que a cirurgia de retirada de excesso de pele após procedimentos bariátricos (como na redução do estômago) deveríam ser obrigatoriamente cobertos pelos planos, ainda que não conste na lista da ANS. Nesta análise, o STJ compreendeu de maneira clara que esse tipo de cirurgia não é meramente estética, mas faz parte do tratamento de obesidade, que pode e deve ser custeado integralmente pelos planos de saúde. Mesmo porque o excesso de pele pode trazer outros problemas de saúde, como infecções.

Neste sentido, há mais de 10 anos o governo federal sancionou e publicou uma alteração na lei que regulamentava os planos de saúde. A partir deste momento, a cirurgia oncoplástica da mama, seja nas situações de cirurgia conservadora e/ou mastectomias, deveria ser coberta pelos planos e seguros de saúde. A deformidade, nesse caso, é consequência do tratamento para a doença, e pode, inclusive, levar a danos psicológicos. "É considerado algo que mexe com a autoestima da mulher", explica Tiago Farina Matos para o Portal Exame. Todavia, e apesar de lógico e "civilizado" esta clareza de pensamento não tinha respaldo no sistema de saúde suplementar até mais recentemente. Desta forma, até a sua completa regulamentação legal e na ausência do embasamento jurídico, a recusa nesta cobertura era decorrente do caráter estético da cirurgia de reconstrução da mama, o que levava as operadoras a restringir os procedimentos de cirurgia oncoplástica para a paciente submetida ao tratamento do câncer. 

Devido à objetivos puramente de gestão financeira ou mesmo ignorância sobre o tema e a sua repercussão no contexto de saúde biológica e psíquica, achava-se por parte dos gestores que a reconstrução era "embelezadora" e que a mesma não era necessária e, portanto, não deveria ser coberta pelo seguro saúde. É fato que existe um constante e antigo debate no que tange as diferenças entre cirurgia reconstrutora e estética, e parte desta indefinição deve-se também,a falta de conceitos e clareza por parte do SUS e seguros  de saúde. A cirurgia plástica abarca um grande número de procedimentos realizados na parte externa do corpo com o objetivo de preservá-lo ou repara-lo, para proporcionar qualidade de vida, integração e/ou re-integração social, contribuir com a imagem corporal e elevar a auto-estima do paciente. 

É fato também que indivíduos confiantes e satisfeitos com a auto-imagem se integram melhor e, sobretudo produzem mais no ambiente de trabalho. Há subdivisões que seguem aspectos técnico-cirúrgicos, mas não há razão para considerá-las áreas independentes. Dentro da cirurgia plástica como um todo, a estética é parte, assim como são a cirurgia oncoplástica, a crânio maxilofacial, mão, microcirurgia, queimaduras etc. Na cirurgia estética - área bem delimitada e muito popular nos dias atuais, a cirurgia de maneira geral é executada em pessoas normais que procuram melhorar sua auto-imagem. 

Segundo o Prof.Dr. Marcus Castro Ferreira, professor titular de cirurgia plástica da FMUSP, quase todas as referências muito divulgadas na mídia à cirurgia plástica no Brasil referem-se à estética, mas a parte mais relevante da cirurgia plástica é a reparadora, que corrige deformidades congênitas ou adquiridas, como as sequelas do cancer, e tenta restaurar a aparência de pessoas deformadas. Leis e normas recentes, como a lei que regulamenta os seguros de saúde, excluíram, novamente, as cirurgias estéticas da área de cobertura, mas não houve preocupação em defini-la ou em limitar seu campo de atuação, pois, como se sabe, não há consenso sobre o tema em questão. 

Segundo o Prof.Ferreira, uma adequada conceituação que pudesse promover a normatização do procedimento em relação aos seguros de saúde deveria considerar dois critérios possíveis: a separação quanto à finalidade ou quanto à patologia de base.
Segundo a finalidade, os procedimentos de cirurgia plástica podem ser divididos em três grupos de acordo com sua classificação:

a) Predominantemente funcional, com finalidade estética menos importante.

b) Predominantemente estética, com objetivo funcional menos significativo.


c) Puramente estética.

Nos Estados Unidos, a American Society of Plastic Surgeons (ASPS) assim define como cirurgias estéticas e reparadoras e passíveis de cobertura pelos seguros pertinentes:

Cirurgia reparadora:

é aquela realizada em estruturas anormais do corpo causadas por defeitos congênitos e de desenvolvimento, traumatismo, infecção, tumor ou outras doenças. É geralmente realizada para melhorar função, mas é também feita para aproximar a aparência daquela considerada normal.

Cirurgia estética:

é realizada em estruturas normais do corpo com a finalidade de melhorar a aparência daquela considerada normal.

Mesmo no exterior não há normatização abrangente por parte dos serviços de saúde privados ou públicos. Segundo o Prof.Marcus Ferreira, não há qualquer razão médica que justifique tal distinção, visto que os contínuos avanços da cirurgia plástica sempre apresentam novos procedimentos que não constam das tabelas usuais. É o caso da reconstrução da mama pós-mastectomia, cirurgia considerada reparadora, na qual a motivação estética é a mais relevante. Segundo Marcus Ferreira enfatiza, a cirurgia reparadora é realizada para se tentar chegar à aparência "normal" enquanto o procedimento estético puro "melhora o normal". É claro e lógico que, pela última definição, seria muito árduo determinar a freqüência com que são realizados a cirurgias de natureza exclusiva estética. 

Caso essa definição fosse tomada como padrão, alguns procedimentos cirúrgicos seriam excluídos da cobertura se feitos em pessoas normais, por exemplo, a cirurgia de face para rejuvenescimento ou incluídos (ritidoplastia em pacientes com paralisia facial) ou mamoplastia redutora classificada como reconstrutora na simetrização de mama contra-lateral em reconstruções totais pós mastectomia unilateral.

Com o desenvolvimento da cirurgia plástica, as modificações de aspectos estéticos do corpo humano passaram a ser habituais na vida das pessoas. Cabe a nós, médicos, normatizar e controlar essa atividade. E quanto mais claras forem as regras, maior tranqüilidade estaremos trazendo aos pacientes, enfatiza o Prof.Ferreira.

Uma interessante matéria produzida após a alteração da lei e vinculada no jornal Estado de São Paulo abordou esses aspectos e a opinião de profissionais relacionados. No caso, e como envolveu clientes e seguradoras de saúde, o orgão pertinente a se manifestar foi o Procon. Segundo a assistente de direção do Procon-SP, Lúcia Helena Magalhães, o órgão atendeu muitos casos que foram resolvidos no âmbito administrativo. Ou seja, o consumidor precisava procurar o órgão para que este levantasse o tema com o seguro de saúde e conseguisse negociar a reconstrução da mama com ela. "Nosso papel era o de mostrar às operadoras os embasamentos que a obrigam a realizar a cirurgia. E não é só o Código de Defesa do Consumidor, mas também as diversas resoluções do Conselho Estadual e Federal de Medicina."

Apesar da inclusão na lei do artigo que obriga a cirurgia reconstrutiva da mama existe ainda algumas pendências para a maior aplicação da mesma. Assim, outro ponto pertinente é a data do contrato do plano de saúde. Segundo Lúcia Helena a mudança não atinjia os contratos antigos - a lei dos planos de saúde estende-se apenas aos contratos firmados a partir de 1999. "Mas o consumidor que possui um contrato antigo não precisa se preocupar. Ele está amparado por outras legislações. Assim, a negociação será como antes." Ela explica que a falta de resistência das operadoras em realizar a cirurgia acontece porque existe um número grande de documentos e legislação que amparam o consumidor neste caso. "As operadoras sabem que, caso seja ajuizada uma ação, haverá ganho de causa. Por isso, na prática, reconhecem este direito do segurado." Depois das resoluções dos Conselhos Estadual e Federal de Medicina, Lúcia Helena observou uma diminuição no número de reclamações. 

É fato que Hospitais terciários e que atendem de maneira rotineira a paciente com diagnóstico de câncer de mama de maneira multidisciplinar, e portanto enfocando o importante componente da reconstrução da mama, se deparam com a questão da cobertura da reconstrução no tratamento global do câncer mamário. Segundo o Hospital do Câncer - AC Camargo, toda mulher que teve uma ou ambas as mamas amputadas ou mutiladas em decorrência do tratamento do câncer tem direito à realização de cirurgia plástica de reconstrução mamária, quando devidamente recomendada pelo médico responsável. No caso de paciente com câncer que se encontra coberta por plano de saúde privado, a obrigatoriedade da cobertura está prevista na Lei Federal 10.223/01, que alterou a Lei Federal 9.656/98. Referido dispositivo legal contempla, em seu artigo 10-A, que as operadoras de saúde são obrigadas, por meio de sua rede de unidades conveniadas, a prestar o serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, decorrente da utilização de técnica de tratamento de câncer utilizada. Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) recomenda que as hipóteses de exclusão contratual suscitadas pelas operadoras e seguradoras devem ser redigidas de forma clara (artigo 46) e, na dúvida, interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (artigo 47).

Outra alternativa seria a adaptação do contrato antigo por um novo, todavia essa opção nem sempre é a melhor solução. Segundo o Procon, “Deve-se analisar caso a caso e o consumidor deve levar em conta a relação custo-benefício, pois o contrato que tem em mãos pode garantir as coberturas de que precisa e, se for apenas por causa da cirurgia reconstrutiva da mama, já está protegido mesmo que exista uma cláusula excluindo esta obrigação." Caso o consumidor não consiga resolver no âmbito administrativo - primeiro, com a operadora e depois, com a intermediação de um órgão de defesa do consumidor -, pode entrar com uma ação na Justiça. Nas ações cujo valor da causa não ultrapasse 40 salários mínimos, terá o benefício do Juizado Especial Cível. Até 20, a presença do advogado está dispensada. Acima destes valores, o processo deverá ser encaminhado à Justiça comum.

Quanto à saúde pública, o Sistema Único de Saúde (SUS) é obrigado a realizar a cirurgia plástica, utilizando para isso todos os meios e técnicas necessárias - Lei nº 9.797/99 e os Planos de Saúde – Lei nº 10.223/01. Esta lei criada durante o governo do então presidente Fernando Henrique Cardoso pelo congresso nacional, obriga o SUS a oferecer e prover a reconstrução da mama nas situações de câncer de mama. Em 2000, a Comissão de Constituição e Justiça e Cidadania (CCJC) do senado federal por meio da relatora a deputada Ann Pontes avança ainda mais neste assunto uma vez que amplia a cobertura do SUS em diferentes tipos de sequelas e etiologias*.

* Comissão de Justiça - Senado Federal - Cirurgia Plástica SUS

Ademais, incluiu também o sexo masculino que embora mais raro, o câncer de mama no homem também pode levar à mutilação e afetar a qualidade de vida. Assim, as pessoas portadoras de defeitos físicos, congênitos ou adquiridos, inclusive aqueles decorrentes de cirurgias, causadores de sofrimento moral ou psicológico relevantes, terão acesso ao tratamento cirúrgico-plástico necessário e adequado, segundo os meios e técnicas disponíveis à ciência médica, no âmbito do SUS. As despesas decorrentes da implementação da lei projetada serão financiadas com recursos do orçamento da seguridade social da União, dos Estados e dos Municípios. 

A inobservância do disposto na lei, por parte do servidor público, configurará o crime de prevaricação, bem como sujeitá-lo-á a processo administrativo. O agente político responsável pelo inadimplemento responderá, a par das sanções civis, penais e administrativas, por crime de responsabilidade. 
No estado de São Paulo, coube ao governo do então governador Geraldo Alckmin e o secretário de saúde Luís Roberto Barradas, a publicação em 2003 do decreto nº 47.701, de 11/03/2003 que regulamenta a Lei nº 10.768, e que institui a cirurgia reconstrutiva da mama em hospitais públicos. Segundo a lei e os respectivos parágrafos a reconstrução mamária é um direito da paciente com diagnóstico de câncer e um dever do estado:

Artigo 1º - O Programa de Cirurgia Plástica Reconstrutiva da Mama, instituído pela Lei nº 10.768, de 19 de fevereiro de 2001, destinado às mulheres que sofreram mutilação parcial ou total da mama, decorrente da utilização de técnicas aplicadas no tratamento do câncer de mama, será implantado, nos hospitais da rede pública estadual integrados ao Sistema Único de Saúde - SUS, de forma regionalizada e será coordenado pela Secretaria da Saúde.

Parágrafo único - A definição da área geográfica sob responsabilidade de cada hospital de que trata o "caput" deste artigo deve garantir o atendimento necessário e suficiente das mulheres interessadas, em todas as regiões do Estado de São Paulo.

Artigo 2º - Compete à Secretaria da Saúde adotar as providências necessárias para que todos os serviços de referência regionalizados, integrantes do Programa, tenham condições de oferecer às pacientes todas as técnicas recomendadas na norma e no protocolo de que cuida o artigo 3º.

§ 1º - O Programa deve ser estruturado de modo que o número de hospitais seja suficiente e o prazo para o atendimento das pacientes seja semelhante em todas as regiões do Estado, de acordo com as condições estabelecidas no artigo 5º.

§ 2º - Para a consecução do previsto no "caput" deste artigo e em seu § 1º a Secretaria da Saúde destinará recursos já disponíveis, suplementando-os, se for o caso.

Artigo 3º - O Secretário da Saúde estabelecerá, por meio de norma técnica a ser editada no prazo de 30 (trinta) dias a contar da vigência deste decreto, medidas complementares com os critérios técnicos e administrativos quese fizerem necessários para implantação do Programa, definindo, entre outros:

I - os técnicos responsáveis pela coordenação, acompanhamento e avaliação do Programa no Estado;

II - os hospitais da rede pública estadual integrados ao Sistema Único de Saúde - SUS do Estado que acolherão o Programa e que serão referência para o encaminhamento das mulheres interessadas neste tipo de atendimento, considerando a regionalização do Programa;

III - o protocolo de técnicas cirúrgicas autorizadas, com as respectivas indicações, que serão praticadas nos serviços integrantes do Programa e oferecidas às mulheres que nele se inscreverem;

IV - as rotinas de trabalho, inclusive as relativas à marcação de consultas e exames, além dos processos educativos e informativos para divulgação do programa junto à rede hospitalar e às entidades de atendimento à mulher;

V - as demais medidas que se façam necessárias para a garantia do bom atendimento às pacientes que necessitarem do serviço, tais como a assistência psicológica e de reabilitação.

§ 1º - O protocolo referido no inciso III deste artigo, deve incluir todas as técnicas disponíveis e acatadas nos meios científicos e universitários, quer sejam concomitantes quer posteriores à mutilação da mama, fazendo-se sua atualização quando do surgimento de novos procedimentos consagrados pela comunidade científica.

§ 2º - As normas técnicas de que trata o "caput" deste artigo deverão ser periodicamente atualizadas.

§ 3º - À mulher mastectomizada fica assegurada a possibilidade de escolha da melhor técnica de reconstrução da mama, aplicada ao seu caso, entre aquelas previstas no protocolo referido no inciso III deste artigo, segundo orientação médica.

Artigo 4º - O Programa de Cirurgia Plástica Reconstrutiva da Mama será objeto de ampla divulgação no âmbito de todos os serviços de saúde, públicos ou privados.

§ 1º - As pacientes atendidas pelo Sistema Único de Saúde - SUS, no Estado de São Paulo, que já realizaram tratamentos que ocasionaram a mutilação parcial ou total da mama, receberão orientação sobre a existência do Programa e serão encaminhadas ao serviço de referência de sua região.

§ 2º - As pacientes que vierem a realizar tratamentos que possam ocasionar a mutilação parcial ou total da mama, devem ser orientadas ainda na fase pré-cirúrgica, sobre as possibilidades de reconstrução e, desde que exista concordância da paciente e seja viável sob o aspecto médico, serão previamente inscritas no Programa, com a previsão do procedimento a ser realizado.

§ 3º - A Secretaria da Saúde deve envidar esforços para garantir que todos os profissionais da rede pública ou particular, que realizam tratamentos que podem ocasionar a mutilação parcial ou total da mama, recebam orientação sobre a existência do Programa e os locais onde o mesmo se realiza.

Artigo 5º - No atendimento das mulheres interessadas serão garantidas:

I - a realização de reconstrução imediata da mama, no mesmo ato cirúrgico em que se realizar a mastectomia parcial ou total, em hospital da rede pública estadual integrante do Sistema Único de Saúde - SUS, quando for opção da paciente e não houver contra-indicação médica formal, conforme previsto na norma técnica, a que se refere o artigo 3º deste decreto;

II - o agendamento do atendimento médico de avaliação e diagnóstico, às pacientes que já realizaram tratamento que conduziu à mutilação parcial ou total da mama e que desejem realizar sua reconstrução, no prazo máximo de 3 (três) meses, a contar do comparecimento da interessada no serviço público. Se não houver contra-indicação médica formal, prevista na mesma norma técnica e for opção da paciente, a cirurgia reconstrutiva de mama deverá ser agendada, obedecido o prazo máximo de 6 (seis) meses, a contar da definição da técnica mais adequada;

III - a inscrição no Programa de pacientes que tenham sofrido mutilação parcial ou total da mama, mediante encaminhamento de serviço de saúde público ou privado, devendo a primeira consulta ser agendada no serviço de referência regional, no prazo previsto no inciso II deste artigo, respeitada a ordem cronológica de atendimento.

§ 1º - No caso de a paciente dirigir-se a serviço de referência que não o da região em que se localiza o município de sua residência, será orientada a procurar o serviço mais próximo da mesma.

§ 2º - O encaminhamento para outro serviço regionalizado, na forma do parágrafo anterior, somente será feito mediante a verificação, pela instituição procurada inicialmente, da existência de vagas para o atendimento no serviço de destino, o que deve ser providenciado no ato, pelo serviço buscado.

§ 3º - Caso não seja possível atender à solicitação de tratamento da paciente, por motivos técnicos ou em razão de condições médicas especiais, deverá a interessada ser devidamente informada pelo serviço de referência da impossibilidade do atendimento, e comunicado por escrito, o profissional médico que providenciou seu encaminhamento, se for o caso.

§ 4º - Em caso de impossibilidade temporária de atendimento em determinado serviço de referência, as pacientes nele inscritas devem ser orientadas sobre o tempo de demora para solucionar a situação que impossibilitou o atendimento, devendo ser-lhes oferecida a opção de encaminhamento para outras unidades de referência do Programa no Estado.

Artigo 6º - A Secretaria da Saúde receberá as queixas ou sugestões das pacientes, por intermédio de seus órgãos regionais ou centrais, encaminhando-as à sua Ouvidoria, procedendo à imediata apuração dos motivos informados, com vistas à aplicação das medidas punitivas cabíveis, além de orientar as pacientes para que seja garantido seu atendimento, sempre que for o caso.

Artigo 7º - Este decreto entra em vigor na data de sua publicação.

De acordo com a proposta, as pessoas que sofrerem tratamento clínico ou cirúrgico para cura de patologias mamárias de qualquer etiologia, provocando ausência, retração cicatricial, deformidades diversas e assimetria mamária, terão direito à cirurgia plástica. A inclusa justificação defende que a lei que garante à mulher, pelo SUS, a reconstrução mamária, em casos de câncer, é discricionária, uma vez que não contempla o homem vítima de câncer mamário, nem corrige seqüelas ou deformidades das pessoas em geral, portadoras de outras patologias que afligem aquele órgão.
Interessante também é o lado da paciente que vivenciou o problema na época de transição da lei e felizmente tem o conhecimento legal. Com linguagem objetiva, a advogada de recife Antonieta Barbosa, explica no livro “Câncer – Direito e Cidadania”, que portadoras de câncer de mama têm direito a cirurgia reparadora mamária, ou seja, mulheres que tiveram uma ou ambas as mamas mutiladas ou amputadas em decorrência de técnica de tratamento de câncer.

Um diagnóstico de câncer de mama em 1998 interrompeu a sua carreira jurídica e mudou completamente os rumos da sua vida. A advogada precisou enfrentar não apenas as cirurgias e os tratamentos agressivos de químio e radioterapia mas também toda sorte de entraves burocráticos na busca pelos seus direitos. Convivendo com outros pacientes percebeu que, no momento de maior fragilidade, as pessoas sofriam com a desinformação, a complexidade da legislação e a falta de um livro que consolidasse toda legislação e proporcionasse uma orientação clara e acessível. Ao compartilhar esses conhecimentos, percebeu que uma simples informação tinha o poder de mudar completamente a vida de um paciente.

Constatando essa situação de abandono sócio-institucional e movida pelo sentimento de solidariedade resolveu escrever “CÂNCER – DIREITO E CIDADANIA”. O livro, atualmente na 12ª edição, é um manual sobre o tema da reconstrução da mama e os direitos da paciente. Além de abordar toda a problemática do paciente de câncer, aponta caminhos e oferece dicas para que, da maneira menos desgastante possível, ele possa identificar, reivindicar e fazer valer os seus direitos, resgatando assim sua cidadania e sua dignidade.