Implante Expansor Biodimensional
150 Style - Natrelle
Um implante que funciona como expansor ou um expansor que funciona como implante ?
 |
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructiva Breast Surgery. Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da Mama, Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery.
|
Palestra proferida no Work-Shop Allergan/Natrelle no IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery
Rio de Janeiro / RJ
Agosto - 2011
 |
| Hotel Windsor Atlântica em Copacabana / RJ local do IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery. |
Introduzido em meados da década 90, o implante-expansor biodimensional 150-style da Allergan teve grande repercussão na área da cirurgia reconstrutora mamária uma vez que em um mesmo sistema houve a possibilidade de se associar dois conceitos totalmente distintos e com finalidades e vantagens próprias a cada um. Conhecido mais popularmente como "prótese expansora", o estilo 150 da Mcghan na década de 90 veio a ocupar uma posição ímpar nas reconstruções mamárias onde se postulava que até seria o fim dos expansores convencionais e o abreviamento dos tempos cirúrgicos habituais e necessários para se completar uma reconstrução total da mama.
 |
| Allergan Natrelle - Style 150 Evolution - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone |
Nesta mesma época, iniciava-se a popularização dos implantes de silicone gel de formato anatômico e que pelas características de largura e altura distintas foram conceituados e classificados como implantes de conformação biodimensional e caracterizados de maneira padronizada no estilo de implantes 410 anatômicos da McGhan/Inamed. Inicialmente lançados no início da década de 90 sob uma padronização de matriz 3x3 (9 submodelos, a depender da altura, largura e projeção) tiveram maior aplicação na década seguinte com o aprimoramento da matriz 4x3 (12 submodelos). Baseando-se nos mesmos conceitos da linha 410 biodimensional, o estilo 150 incorporou o formato anatômico com o compartimento de silicone gel anterior, todavia com uma matriz menos numerosa e apresentando apenas duas alturas.
Entre as características únicas deste modelo incluía-se a presença de dois compartimentos (câmaras) sendo um de localização anterior ou seja em contato com a pele/musculatura peitoral e preenchida por silicone gel coesivo (TRU-FORM III, Natrelle) e um segundo compartimento localizado na região posterior e em contato com a região costal e preenchida por solução salina. Neste último compartimento hávia a possibilidade de aumento/redução de volume por meio da conexão de uma válvula de titâneo localizada a distância (15cm).
 |
| Allergan Natrelle - Style 150, compartimento anterior de silicone gel e compartimento posterior de solução salina - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silico |
Devido a essas características ímpares de compartimentos distintos de silicone+salina, e presentes em um único sistema, o estilo 150 foi muito popularizado na década de 90 por estratégias de "marketing" como a reconstrução "em tempo único", o estilo 150 era indicado nas reconstruções mamárias imediatas pós mastectomias e desta forma pelas suas características de gel+salino isentava o cirurgião da necessidade de um 2o. tempo cirúrgico como objetivo de troca para o implante definitivo.
 |
| Allergan Natrelle - Style 150 Indicação - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone |
De fato, o grande atrativo de abreviar-se o período total da reconstrução e em até casos selecionados, realizar-se em um tempo único e associado a mastectomia, colocava o implante-expansor 150 como um grande avanço técnico no processo de reconstrução mamária e reabilitação da paciente com câncer de mama. Desta forma, aspectos importantes como tempo de recuperação menor e custos reduzidos uma vez que eliminava-se uma etapa cirúrgica, eram apregoados como principais aspectos positivos do implante-expansor. Todavia, e como em qualquer técnica cirúrgica, a sua ampla indicação no princípio da sua introdução permitiu ao cirurgiões uma maior experiência clínica e a longo prazo uma reflexão sobre as vantagens iniciais e a ponderação do real papel e indicação do modelo 150 nas reconstruções mamárias.
Assim, permitiu-se concluir que em alguns casos a reconstrução mamária não era possível de ser realizada em tempo único e haveria a necessidade de outros tempos cirúrgicos como já habitualmente realizado com o expansor convencional. Fatores relacionados a complexidade do procedimento total incluindo a cirurgia oncológica, as características anatômicas individuais de cada paciente, a extensão da ressecção cutânea durante a mastectomia e a presença de terapia adjuvante (quimioterapia e radioterapia) podem ser mencionados como "limitantes" na aplicação do conceito de "tempo único" na reconstrução da mama com este sistema. Neste cenário adverso deve-se ponderar na indicação imediata do implante-expansor e aventar outras possibilidades de reconstrução, quais sejam o emprego do expansor convencional em posição retromuscular total ou mesmo a associação de um retalho a distância como o do músculo grande dorsal.
 |
| Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Painel Allergan no IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery. Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da Mama, Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery. |
Na nossa experiência prévia, o implante-expansor se mostrou eficaz na reconstrução em tempo único nas situações de mastectomias com preservação de pele e na presença de mamas com volumes pequenos a moderados associados a ptoses moderadas. Neste cenário, o modelo 150 apresentou bons resultados e com baixo índice de complicações. Associado a situação de retalhos cutâneos com espessura e viabilidade adequada e a possibilidade de colocação do implante-expansor no plano duplo ("dual-plane") os resultados foram otimizados uma vez que permitiu uma expansão mais rápida e indolor e sem os inconvenientes de dor e constricção do polo ínfero-lateral da mama, característico este do plano submuscular. Em algumas situações onde empregamos a técnica retromuscular total (músculos peitoral maior e serrátil) podem ocorrer deformidades e insuficiência de expansão no pólo ínfero-lateral da mama em decorrência da ação muscular, e em última instância a migração do cone de expansão para o polo superior e prejudicando-se assim o processo de expansão gradual e natural no pólo médio e inferior da mama.
 |
| Allergan Natrelle - Style 150 Indication - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone |
Desta forma e baseando-se na experiência prévia em 10 anos de utilização dos implantes-expansores 150, observamos que as principais indicações estão relacionadas na situação de redundância do retalho cutâneo remanescente da mastectomia, característico das mastectomias tipo "skin-sparing" e na presença de uma adequada cobertura de tecido (pele, subcutâneo) sobre o implante. Nas situações de mastectomias clássicas (Patey, Madden), ou na presença de retalho com qualidade questionável em termos de vascularização e espessura, o emprego do expansor de tecidos em plano submuscular total tem se mostrado mais viável e seguro que o estilo 150 nos quesitos resultado estético e incidência de complicações.
 |
| Painel Allergan Academy / Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery. Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da Mama, Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery. |
Na verdade, a indicação e correta aplicação do sistema 150-Natrelle é semelhante a qualquer outro material aloplástico empregado habitualmente na reconstrução mamária pós mastectomia e obedece alguns preceitos técnicos e anatômicos. Entre os principais, deve-se sempre se atentar a qualidade da cobertura cutânea e subcutânea que será realizada sobre o implante. Desta forma, pacientes submetidas a cirurgias mais amplas do ponto de vista de ressecção cutânea, lesão da musculatura peitoral ou mesma a presença de retalhos cutâneos delgados e/ou com vascularização questionável, não serão boas candidatas para o emprego do estilo 150. Neste cenário, a transferência de retalhos a distância, quais sejam o retalho do músculo grande dorsal ou mesmo do reto do abdome associados ou não com o implante-expansor podem ser alternativas mais seguras e previsíveis que a indicação do estilo 150 isolado.
 |
| Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Plastic and Reconstructive Surgery, Prótese-Expansora 150 em reconstrução da mama com retalho do músculo grande dorsal. Mastectomia com preservação de pele, Allergan Natrelle - Style 150 Evolution - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone |
Munhoz et al.
Plastic and Reconstructive Surgery, 119: 1637, 2007
Na nossa experiência prévia, o estilo 150 apresentou bons resultados associados ao emprego do retalho do músculo grande dorsal. No planejamento pré-operatório, marcava-se o acesso periareolar total para a mastectomia com preservação de pele. A ilha de pele do retalho do músculo grande dorsal era planejada de modo a reconstituir a mesma ressecção de pele realizada na mastectomia. O implante-expansor 150 era habitualmente locado no espaço submuscular constituído nos quadrantes superiores e mediais pelo músculo peitoral maior e nos quadrantes inferiores pelos músculo grande dorsal. Desta forma permitia-se uma maior segurança advinda da total cobertura do implante pelos planos musculares (peitoral+dorsal) e um sistema livre de tensão e mais favorável a expansão pós-operatória.
 |
| Allergan Natrelle - Style 150 Evolution - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone |
Outra interessante aplicação clínica estaria relacionada com as mastectomias com preservação do complexo aréolo-papilar ou "Nipple-Areola Sparing Mastectomy-NSM". Desde que bem realizadas pelo colega mastologista com adequada preservação do retalho cutâneo mamário, a NSM fornece o cenário ideal para a aplicação do estilo 150. Uma vez que o retalho cutâneo esta em excesso, a expansão torna-se mínima e apenas com objetivo de prover volume mamário. Com o retalho de espessura adequada e viável, há a possibilidade de locação do implante no plano submuscular-subcutâneo (ou dual-plane) e desta forma favorecer a expansão final. Nos casos bilaterais, o estilo 150 permite ainda uma melhor simetria uma vez que ajustes por meio insuflação e/ou desinsuflação, são possíveis no período pós-operatório e em ambiente ambulatorial sem a necessidade de nova intervenção cirúrgica.
Em pacientes de risco para complicações isquêmicas, quais sejam as pacientes tabagistas e/ou portadoras de doenças arteriosclerótica, o sistema 150 pode ser mantido no pós-operatório imediato desinsuflado e desta forma manter um regime de "baixa-pressão" no retalho cutâneo remanescente da mastectomia. Com o passar do período de pós-operatório e a melhora das condições locais como edema e vascularização cutânea, o implante pode ser insuflado novamente de desta forma reduzir a possibilidade de complicações isquêmicas como necroses parciais e/ou deiscências da incisão cirúrgica.
 |
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, The Breast, Prótese-Expansora 150 em reconstrução da mama. Mastectomia com preservação de pele, Allergan Natrelle - Style 150 Evolution - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone
|
Munhoz et al.
The Breast, 18(3); 356, 2009.
Na nossa experiência prévia em reconstruções pós NSM utilizando o sistema 150-Natrelle, os resultados foram satisfatórios com baixo índice de complicações. Na verdade em mamas com pequeno a moderado volume e grau de ptose pequeno/moderado, há a possibilidade de realização do acesso do tipo "duplo-halo periareolar" o qual confere um maior acesso cirúrgico e optimiza o fechamento da incisão em vários planos cirúrgicos. (vide publicação "mastectomias com preservação de pele, LINK:
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz
(Agosto / 2011)
 |
| Painel Reconstrução da Mama / Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, no IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery no Rio de Janeiro/RJ. Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da Mama, Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery. |
A segunda vantagem demonstrada pelo sistema 150-Natrelle está relacionada a suas características físicas em termos de conformação e constituição do elastômero. Desta forma, o formato biodimensional anatômico permite resultados mais naturais com expansão principal na região do terço médio e inferior da mama reconstruída e meno projeção na região do polo superior. Este sistema vai de encontro ao conceito de expansão tipo "polo-inferior" o qual também está presente o expansor de válvula inclusa modelo 133 onde as deficiências verticais e não horizontais são priorizadas no processo de expansão e desta forma favorecendo um resultado mais natural e simulando o formato mais harmônico da mama reconstruída.
Ademais, o estilo 150 apresenta o elastômero constituído com as características presentes em toda a linha Natrelle com revestimento tipo Biocell. Como já amplamente descrito em publicações prévias, o Biocell é um sistema de poros microscópicos que permite o crescimento da cápsula e favorecendo desta forma uma completa integração/aderência entre implante e tecidos adjacentes. Esta relação favorece em última análise o efeito "velcro" fato este que permite uma maior estabilidade do implante-expansor evitando a assim a rotação do implante. Ademais, o processo de aderência tecidual advinda do crescimento da cápsula fibrosa na profundidade dos microporos potencializa a redução do fenômeno da contratura capsular uma vez que a cápsula perde a linearidade de contração em toda a sua circunferência ao redor do implante.
 |
| Allergan Natrelle - Style 150 Biocell - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone |
Outra característica do implante-expansor 150 é a presença da câmara anterior preenchida com gel coesivo TRU-FORM 3*, fato este que permite maior coesividade e estabilidade do implante, sobretudo em posição ortostática. Apesar destas características deve-se atentar que devido a câmara salina, mesmo em posição mais posterior, o modelo 150 não é comparável a estabilidade oferecida pelo estilo 410 anatômico, onde neste há exclusivamente a presença do gel TF-3. Desta forma em pacientes com baixo índice de massa corpórea e pouca cobertura para o implante (tecido subcutâneo escasso e musculatura delgada), podem ocorrer no estilo 150 resultados insatisfatórios devido ao ondulamento ou "rippling". Ademais, em algumas situações e por necessidade de maior projeção ântero-posterior, a hiperinsuflação pode desencadear deformidades periféricas no implante com fendas e ondulamentos. Nas pacientes com as características físicas já mencionadas, os resultados estéticos podem ser limitados, e nestes casos, o implante anatômico convencional estilo 410, pode oferecer melhores resultados.
*(TRU-FORM: I (responsivo, mais flexível e macio); II (soft-touch, menos flexível, mais coeso); III (form-stable: mais estável, mantém estrutura em posição ortostática), IV (alta coesividade).
 |
| Allergan Natrelle - Style 150 Gel TRU-FORM 3 - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone |
Planejamento Cirúrgico____________________________
O planejamento na escolha do Implante-Expansor 150 envolve as mesmas etapas da escolha do expansor convencional ou mesmo de um implante habitualmente utilizado em cirurgia estética. Etapas importantes e básicas devem ser seguidas de modo a favorecer o resultado estético final e minimizar as complicações e resultados insatisfatórios. Descrito em 2006 por William Adams da Universidade do Texas/EUA, o planejamento em 4 etapas muito aplicado em mastoplastias de aumento, também pode ter grande utilidade no planejamento do estilo 150. Este processo reprodutível envolve etapas como a avalia'ão da paciente e, sobretudo a educação da mesma no que se refere a compreensão do procedimento e as sucessivas etapas bem como limitações do processo. Deve-se nesta etapa, enfatizar que o processo é dinâmico e durante o pós-operatório podem ocorrer "ajustes" no volume do implante a medida que o edema pós-cirúrgico tende a sua resolução. Detalhes técnicos em relação a posição da válvula, e sobretudo a punção da mesma nas primeiras tentativas devem ser explicados com intuito de tornar o pós operatório mais tranquilo para a paciente.
O planejamento cirúrgico pré e intra-operatório envolve principalmente o processo de escolha do implante mais adequado para cada paciente no que se refere a anatomia local e o tipo de mastectomia. Nesta etapa nos baseamos em medidas realizadas durante o período pré-operatório e, sobretudo da correspondência destas medidas no intra-operatório após a realização da mastectomia. Entre as mensurações mais importantes, merecem duas medidas de vital relevância; a base mamária (determina a base do implante) e a distância fúrcula-papila (determina a altura do implante; SH ou FH). Nesta fase deve-se ter atanção nas medidas uma vez que a hiper ou hipoestimação das mesmas podem levar a resultados insatisfatórios mesmo na situação de uma cirurgia oncológica e reconstrutora ter sido realizada de maneira adequada.
Desta forma, a base mamária determinará a base final do implante que de maneira geral pode variar de 9,5 cm para o implante 150 SH de 135 cm3, até 16 cm para o implante 150 SH de 625 cm3. Vale salientar que os extremos mencionados raramente são empregados na prática clínica tendo nesta situação em sua maioria bases médias de 12 a 13 cm, fato este que corresponde aos implantes 350 e 430 cm3 FH e 385 e 495 SH.
No que tange a distância fúrcula-papila, em média empregamos a distância de 20 cm para critério de escolha entre as alturas SH e FH ou seja altura inferior e altura completa. Desta forma, para pacientes que possuem uma distância F-P inferior a 20 cm, normalmente paciente brevilíneas, há uma maior tendência em se utilizar os implantes do tipo 150 SH. Todavia para pacientes com distâncias superiores a 20 cm, habitualmente são de alta estatura e longelíneas, há uma tendência no emprego dos implantes 150 FH. Deve-se ter atenção também ao bom senso uma vez que em alguns casos selecionados e em pacientes com distância inferior a 20 cm, pode-se necessitar de um maior preenchimento dos quadrantes superiores devido a características anatômicas individuais de cada paciente ou mesmo de uma maior radicalidade da ressecção nesta região e desta forma haver a necessidade da opção pelo formato FH.
O planejamento numérico é importante uma vez que permite a escolha mais correta e precisa do implante biodimensional. Deve-se salientar que o excesso nas medidas horizontais como na situação de uma base que exceda o diâmetro mamário pode acarretar a quadros de sinmastia e resultados estéticos insatisfatórios. De modo semelhante, a indicação de uma base inferior ao ideal para a paciente pode levar a insuficiência de volume e hipocorreção da deficiência cutânea vertical prejudicando-se assim o volume e a simetria mamária final. Desta forma, a atenção as medidas da base deve ser considerada e não apenas o excesso mas também a insuficiência podem levar a um resultado fora do desejado. Na escolha da altura deve-se ainda atentar para a distância de 20 cm, uma vez que o modelo FH em uma paciente brevilínea pode levar a hiperprojeção do polo superior e resultado estético não harmônico em relação a mama contra-lateral. De modo semelhante, a indicação de um modelo SH em uma paciente longilínea pode acarretar em hipoprojeção ou mesmo depressão do polo superior.
 |
| Painel Reconstrução Mamária / Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, no IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery. Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da Mama, Oncoplastic Surgery. |
Uma vez determinado o volume e subtipo do implante 150 (FH / SH), deve-se ter atenção na adequada e criteriosa escolha do plano a ser colocado. Habitualmente há uma preferência pelo plano submuscular nas reconstruções imediatas uma vez que permite uma maior proteção ao implante na situação de deiscência parcial da incisão cutânea. Todavia, e a depender do volume do implante escolhido e da tensão muscular, há uma dificuldade técnica no fechamento completo da bolsa peitoral - serrátil. Desta forma e na situação de real necessidade de cobertura muscular total, pode-se converter a cirurgia para o expansor com válvula inclusa 133, onde pela ausência do compartimento de gel, há uma maior flexibilidade no fechamento muscular. Todavia, na presença de retalhos cutâneos de espessura adequada e viáveis do ponto de vista de vascularização, pode-se empregar a técnica do dual-plane permanecendo o implante 150 apenas na posição retropeitoral nos quadrantes mediais e subcutâneo em sua porção mais lateral.
 |
| Painel Reconstrução da Mama / Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery. Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da Mama, Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery. |
Outro ponto importante no planejamento está relacionado com a posição final da válvula remota. Entre as opções principais, merece destaque a região da linha axilar anterior, em sub-região superior; intermédia ou inferior. Alguns autores preferem a região do sulco inframamário, todavia pode haver maior dificuldade de posicionamento da válvula uma vez que a distância atá a incisão central da mastectomia é maior. Na nossa experiência, as regiões localizadas na linha axilar anterior tem sido mais utilizadas devido a maior facilidade de colocação pela maior proximidade com a via de acesso e o menor incômodo e palpação, sobretudo nas posições mais altas (sub-região superior). Todavia, quanto mais próximo a região axilar, maior pode ser a dificuldade de punção pela presença de tecidos mais elásticos e sem o anteparo posterior.
 |
| Allergan Natrelle - Style 150 - Posicionamento da válvula de expansão (região da linha axilar anterior e sulco inframamário) - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone |
Já nas regiões mais inferiores e devido a presença de menor volume tecidual e o gradeado costal como anteparo, há uma maior facilidade na punção valvular. Como desvantagens desta última região podemos mencionar a maior visibilidade, sobretudo em pacientes mais magras, e o incômodo em algumas situações devido a compressão externa no soutien. Ademais, deve-se salientar que há o maior risco de rotação quanto mais inferior locamos a válvula. Este fato é devido a tensão elástica presente no tudo de conexão e o efeito "mola" inerente a posição da válvula. Uma vez que o ponto de saída do tubo no implante se localiza na região superior, quanto mais inferior colocarmos a válvula, maior a tensão será sobre o tubo de conexão favorecendo desta forma o deslocamento ou mesmo a rotação.
Seguimento Pós-Cirúrgico / Evolução______________
O pós-operatório é semelhante aos demais procedimentos que envolvem expansores e implantes. Na verdade, uma vez que a principal indicação do estilo 150 está relacionada com as mastectomias com preservação de pele, deve-se ter cautela na expansão do implante no pós-operatório recente e, sobretudo no período imediato até a vascularização cutânea tenha se restabelecido. Hiperinsuflação associado ao edema pós-operatório podem desencadear tensão no retalho cutâneo, isquemia e quadros de necrose e eventual deiscência. Desta forma iniciamos a expansão em um período não inferior a 7-10 após a cirurgia e de maneira gradativa e semanal. Ademais, e decorrente do edema pode haver dificuldade na localização da valvula e a realização de uma punção adequada.
Nesta etapa, cuidados devem ser tomados no processo da punção. Para este procedimento o ideal é a utilização do dispositivo de infusão intravenosa ("scalp") com calibre não inferior a 23 com objetivo de se evitar insuficiência valvular pós punção e deflação do implante-expansor. Em pacientes magras e com a válvula localizada na região axilar inferior, a punção é relativamente simples e orientada por palpação e direcionada em 90 graus em relação a pele.
Já em pacientes mais obesas e com a válvula locada em regiões mais superiores, podem ocorrer dificuldades maiores uma vez que a extensão máxima da agulha não ultrapassa 2 cm. Nesta situação é importante a localização exata da válvula durante o intra-operatório e a marcação cutânea (pigmentação ou micropore) de modo a orientar a sua localização. A punção é habitualmente feita com cateter intravenoso ("angiocath" ou "jelco") com calibre não inferior a 22. Este dispositivo apresenta extensão maior que o "scalp", podendo atingir 4 cm e desta forma alcançar a válvula em situação mais profunda.
Habitualmente a expansão se completa em prazo entre 3-6 semanas na grande maioria das pacientes. Todavia não são raros os casos os quais a paciente solicita pequenos "ajustes" no volume do implante em um prazo mais tardio. Fatores como a acomodação do implante a longo prazo, elasticidade da pele, contratura capsular ou mesmo variações no peso da paciente podem influenciar no volume final e, portanto na simetria das mamas. Desta forma, torna-se importante no seguimento a manutenção da válvula o maior período possível de modo a permitir a complementação de volume. Habitualmente, a válvula pode ser retirada na última etapa da reconstrução que envolve a cirurgia do complexo aréolo-papilar.
Na nossa experiência, em uma minoria dos casos a válvula é retirada e nesta última etapa cirúrgica procedemos como o reposicionamento da mesma em posição atrás do implante de modo que a mesma não fique em situação palpável. Associado, deve-se colocar um pequeno ponto de fixação longo na válvula de modo que a mesma não tenha deslocamento para uma posição visível de maneira involuntária. Ademais, por meio deste ponto pode-se realizar a tração da válvula para uma posição mais acessível na situação de necessidade de pequenos ajustes de volume no ambiente ambulatorial. Na eventualidade de alguns anos após a reconstrução, a paciente desejar pequenas modificações no volume e/ou simetria por meio de cirurgia, o mesmo implante pode ser utilizado uma vez que válvula ainda permanece.
 |
| Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, palestra no IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructiva Breast Surgery no Rio de Janeiro/RJ. Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da Mama, Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery. |
Outro aspecto não menos importante está relacionado com o seguimento oncológicos destas pacientes submetidas a reconstrução com implante-expansor e a necessidade de exames de imagem. Neste sentido, a válvula remota pode acarretar alguma interferência caso esteja locado muito próximo a região da mama reconstruída uma vez que se apresenta radio-opaca. Todavia não existe qualquer contra-indicação para a realização de exames de mamografia, ultra-som, tomografia e, sobretudo a ressonância nuclear magnética. Uma vez que o material da válvula remota e constituído por silicone e titaneo, não há impedimento para a ressonância e nem tampouco efeitos deletérios como deslocamento.
Algumas pacientes referem um pequeno aumento de temperatura local porém sem maiores consequências ou efeitos. Outros efeitos menos comuns estão relacionados com a proximidade da válvula com a mama reconstruída e semelhante a radiopacidade observada nos demais exames radiológicos, podem ocorrer pequenas interferências / refrações no exame de ressonância. Desta forma, preconizamos a colocação da válvula próximo a linha axilar anterior de modo a reduzir esses efeitos deletérios no seguimento por imagem destas pacientes.
Em conclusão, o sistema biodimensional 150 da Natrelle/Allergan tem se mostrado como alternativa técnica nas reconstruções mamárias uma vez que permite características únicas e relacionadas ao implante e ao expansor. Todavia, não podemos enquadra-lo como um expansor nem tampouco como um implante convencional frente as limitações presentes no compartimento salino e as dificuldades de implantação e expansão do plano submuscular total. Critérios rígidos relacionados a indicação bem como a técnica devem ser respeitados com objetivo de se auferiir bons resultados e minimizar a incidência de complicações e/ou insucesso da reconstrução. Na nossa experiência, o sistema 150 tem se mostrado útil e com resultados interessantes nas situações de mastectomias com preservação de pele uma vez que permite um sistema de baixa pressão e a possibilidade de alterações de volume no decorrer do pós-operatório. O planejamento conjunto com a equipe de mastologia, e a qualidade do retalho cutâneo da mastectomia e integridade da musculatura peitoral são pontos fundamentais para um bom resultado estético e a satisfação e reabilitação das pacientes.
 |
| Vista do Hotel Windsor Atlântica em Copacabana / RJ, local do IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery. 6:15 am, agosto/2011. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz |
Na verdade, a indicação e correta aplicação do sistema 150-Natrelle é semelhante a qualquer outro material aloplástico empregado habitualmente na reconstrução mamária pós mastectomia e obedece alguns preceitos técnicos e anatômicos. Entre os principais, deve-se sempre se atentar a qualidade da cobertura cutânea e subcutânea que será realizada sobre o implante. Desta forma, pacientes submetidas a cirurgias mais amplas do ponto de vista de ressecção cutânea, lesão da musculatura peitoral ou mesma a presença de retalhos cutâneos delgados e/ou com vascularização questionável, não serão boas candidatas para o emprego do estilo 150. Neste cenário, a transferência de retalhos a distância, quais sejam o retalho do músculo grande dorsal ou mesmo do reto do abdome associados ou não com o implante-expansor podem ser alternativas mais seguras e previsíveis que a indicação do estilo 150 isolado.
Na nossa experiência prévia, o estilo 150 apresentou bons resultados associados ao emprego do retalho do músculo grande dorsal. No planejamento pré-operatório, marcava-se o acesso periareolar total para a mastectomia com preservação de pele. A ilha de pele do retalho do músculo grande dorsal era planejada de modo a reconstituir a mesma ressecção de pele realizada na mastectomia. O implante-expansor 150 era habitualmente locado no espaço submuscular constituído nos quadrantes superiores e mediais pelo músculo peitoral maior e nos quadrantes inferiores pelos músculo grande dorsal. Desta forma permitia-se uma maior segurança advinda da total cobertura do implante pelos planos musculares (peitoral+dorsal) e um sistema livre de tensão e mais favorável a expansão pós-operatória.
Outra interessante aplicação clínica estaria relacionada com as mastectomias com preservação do complexo aréolo-papilar ou "Nipple-Areola Sparing Mastectomy-NSM". Desde que bem realizadas pelo colega mastologista com adequada preservação do retalho cutâneo mamário, a NSM fornece o cenário ideal para a aplicação do estilo 150. Uma vez que o retalho cutâneo esta em excesso, a expansão torna-se mínima e apenas com objetivo de prover volume mamário. Com o retalho de espessura adequada e viável, há a possibilidade de locação do implante no plano submuscular-subcutâneo (ou dual-plane) e desta forma favorecer a expansão final. Nos casos bilaterais, o estilo 150 permite ainda uma melhor simetria uma vez que ajustes por meio insuflação e/ou desinsuflação, são possíveis no período pós-operatório e em ambiente ambulatorial sem a necessidade de nova intervenção cirúrgica. 
O planejamento cirúrgico pré e intra-operatório envolve principalmente o processo de escolha do implante mais adequado para cada paciente no que se refere a anatomia local e o tipo de mastectomia. Nesta etapa nos baseamos em medidas realizadas durante o período pré-operatório e, sobretudo da correspondência destas medidas no intra-operatório após a realização da mastectomia. Entre as mensurações mais importantes, merecem duas medidas de vital relevância; a base mamária (determina a base do implante) e a distância fúrcula-papila (determina a altura do implante; SH ou FH). Nesta fase deve-se ter atanção nas medidas uma vez que a hiper ou hipoestimação das mesmas podem levar a resultados insatisfatórios mesmo na situação de uma cirurgia oncológica e reconstrutora ter sido realizada de maneira adequada.
Nesta etapa, cuidados devem ser tomados no processo da punção. Para este procedimento o ideal é a utilização do dispositivo de infusão intravenosa ("scalp") com calibre não inferior a 23 com objetivo de se evitar insuficiência valvular pós punção e deflação do implante-expansor. Em pacientes magras e com a válvula localizada na região axilar inferior, a punção é relativamente simples e orientada por palpação e direcionada em 90 graus em relação a pele. 
