Simpósio Internacional
Santiago/ Chile
2010
Implantes e Expansores em Cirurgia de Mama
Realizado nos dias 26 e 27 de agosto no Radisson Hotel em Santiago no Chile, o evento Simposio "Una Mirada Actual en Aumento y Reconstrucción Mamaria" organizado pela Allergan Latino-America. No evento participaram médicos mastologistas e cirurgiões plásticos do Chile os quais tiveram a oportunidade de debater e atualizar os últimos aspectos em termos de tecnologias novas sobre implantes mamários em cirurgia estética da mama e novas abordagens na reconstrução mamária com expansores de tecidos e implantes-expansores biodimensionais. No evento foram abordados os modelos de implante texturizados com revestimento Biocell redondos (estilos 110, 110st, 120 e 120st) e anatômicos (estilos 410, biodimensionais), expansores texturizados (estilo 133) e implantes-expansores biodimensionais (estilo 150).
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| Mastologistas e cirurgiões plásticos presentes no evento |
Como convidados internacionais, participaram o Dr.Alexandre Mendonça Munhoz de São Paulo e o Dr. Eduardo Sucupira do Rio de Janeiro que abordaram diferentes aspectos da cirurgia mamária atual. Com experiência na área de cirurgia de mama, o Dr.Munhoz abordou em 4 aulas novos conceitos e abordagens no planejamento da cirurgia de mama, estética com enfoque nos modelos anatômicos biodimensionais, e oncoplástica, com ênfase nos expansores de última geração como o 133 texturizado de válvula integrada e o 150 implante-expansor biodimensional de válvula remota.
Na primeira conferência (Indicaciones de Implantes y Expansores en Reconstrucción Mamaria), o Dr.Alexandre Munhoz abordou alguns aspectos gerais da reconstrução mamária e de conceitos atuais de cirurgia oncoplástica no tratamento radical do câncer de mama. Entende-se atualmente como cirurgia radical, a retirada de toda a glândula mamária tendo assim a necessidade de reconstrução total da mesma com a técnica mais adequada. Alguns fatores são relevantes neste cenário como a melhor época da reconstrução (imediata x tardia x imediata-tardia), os efeitos locais da radioterapia pós operatória na reconstrução e os critérios empregados na escolha da melhor técnica seja o emprego de tecidos autógenos (retalhos), tecidos aloplásticos (implantes e expansores) ou ambos.
Em relação aos efeitos deletérios da radioterapia sobre os implantes de silicone e os retalhos cutâneos muitos estudos já abordaram este aspecto com maior propriedade, principalmente a partir do advento da reconstrução mamária imediata no final da década de 70. Todavia, sabe-se que nesta época e até início da década 90, as técnicas e o planejamento da radioterapia não se comparavam aos métodos e a tecnologia que se dispoêm atualmente. Na literatura sobre o assunto merece destaque alguns estudos clínicos que avaliaram os efeitos da radioterapia nas técnicas de reconstrução, quais sejam tecidos autógenos ou aloplásticos.
È fato que algumas pacientes, devido a anatomia local e o tipo de cirurgia oncológica empregada, apresentam maior benefício em termos de resultado estético e menor incidência de complicações com uma técnica do que com outra. Segundo Dr.Munhoz, cabe ao cirurgião plástico ou oncoplástico, o julgamento correto e adequado planejamento com intuito de se auferir bons resultados.
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Algoritmo de condutas nas diferentes técnicas de reconstrução mamária de acordo com o volume da mama contralateral, espessura do retalho cutâneo remanescente da mastectomia e presença de ptose mamária. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction |
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| Dr.Alexandre Mendonça Munhoz em palestra no evento - Cirurgia oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction |
Na segunda palestra (Planificación en Reconstrucción con Expansores 133 (Valvula Integrada), o Dr.Munhoz abordou os principais aspectos e indicações da reconstrução mamária imediata e tardia com o conceito de reconstrução em 2 estágios empregando o modelo 133. Este tipo de expansor apresenta revestimento texturizado de última geração denominado de Biocell, o qual favorece o crescimento tecidual na intimidade dos microporos, favorecendo desta forma a adesão capsular. Desta forma, reduz a possibilidade de migração/deslocamento do expansor e inibe parcialmente o fenômeno de contratura capsular pela perda do alinhamento contrátil das fibras de colágeno.
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| Características do Estilo 133 (expansor de tecidos texturizado com válvula inclusa da Allergan Natrelle). Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da mama. |
Ademais, o processo de crescimento das fibras de colágeno na intimidade do expansor promove em última instância uma penetração da cápsula no elastômero (1-2 mm) que resulta em um efeito semelhante ao "velcro" com grande aderência tecidual. Assim, na utilização do expansor com revestimento tipo Biocell, há uma maior aderência nos tecidos o que favorece a estabilidade do sistema e evita a possibilidade de deslocamento e/ou migração para a região superior.
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| Oncoplástica e expansão com expansores de tecidos 133 McGhan Allergan. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction - Extraído do site informativo da Allergan - Implantes Mamários - Reconstrução Mamária |
Devido ao fato de apresentar a válvula integrada ao corpo do expansor, diminui também as complicações/desconforto relacionados à presença da válvula remota. A válvula apresenta uma placa de titânio posterior que evita a perfuração inadvertida do expansor e um componente magnético que favorece a sua localização por meio de um dispositivo "finder" na superfície cutânea. Ademais, devido a sua conformação anatômica favorece a expansão do polo inferior e médio da região mamária estabelecendo com maior precisão a correção da insuficiência vertical, característica essa da grande maioria das mastectomias convencionais.
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| Modelo 133 de expansor Allergan Natrelle com os diferentes tipos de altura, FV, MV, SV e LV. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Cirurgia Oncoplástica. Reconstrução da Mama |
Em nosso meio, há a disponibilidade de duas alturas distintas de expansor, quais sejam o altura completa (FV) e o altura média (MV). Nas situações de reconstrução em pacientes mais longilíneas, ou com tórax mais retangular, há uma preferência pelo modelo FV com objetivo de se ganhar projeção/elasticidade na região média e superior. Todavia, com o conceito de expansão de pólo inferior, o modelo MV também pode trazer bons resultados nestes biotipos de pacientes uma vez que a insuficiência tecidual é na sua maioria vertical e não horizontal e o sistema polo inferior (MV) potencializa este resultado.
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Modelo 133 Texturizado Biocell com Válvula Integrada Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction |
Na terceira conferência (Planificación en Reconstrucción con Implantes-Expansores Biodimensionais 150 (valvula remota)), foi abordado aspectos técnicos e principais indicações da reconstrução com o sistema de implante-expansor modelo 150, o qual apresenta um compartimento de silicone anterior não mutável e um compartimento de solução salina posterior mutável. Como características técnicas, o implante expansor apresenta a propriedade de alterar o seu volume final no intraoperatório e principalmente no decorrer do pós-operatório. Com isto, consegue-se uma maior simetria e principalmente a correção de pequenos volumes a medida que o processo de edema entra em resolução no período pós cirúrgico.
Em situações especiais, como nas adenomastectomias, o modelo 150 permite a reconstrução com um sistema de baixa pressão/volume no pós-operatório imediato, fato este importante uma vez que a tensão no retalho cutâneo da mastectomia pode acarretar processos isquêmicos e necrose. A medida que há resolução do edema e a restituição do circulação sanguínea normal para o retalho cutâneo, inicia-se o processo de expansão da camara salina de modo lento e progressivo. Tal manobra permite assim melhores resultados, e um amenor incidência de complicações quando comparado aos implantes convencionais. Ademais, a presença do revestimento texturizado de última geração Biocell favorece a adesão e inibe o deslocamento do implante-expansor, risco este inerente às cirurgias de mastectomia subcutâneas.
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Modelo 150 Biodimensional Texturizado Biocell com válvula remota - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction |
Em sua última apresentação (Planificación y Opciones de Técnicas con Modelo Anatómico 410), Dr.Alexandre Munhoz abordou aspectos da cirurgia de aumento de mama utilizando o sistema anatômico 410. Considerado como o implante de 5a. geração, o sistema 410 apresenta conformação anatômica biodimensional, revestimento texturizado Biocell e gel alta coesividade. Introduzido na década de 90 por 2 cirurgiões americanos (Tebbets e Maxwell), o modelo 410 apresentava uma matriz de 3x3 o qual permitia a possibilidade de 9 sub-modelos diferentes.
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Implantes Mamários modelos 410 McGhan Allergan. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction - Extraído do site informativo da Allergan - Implantes Mamários - Reconstrução Mamária |
A partir do ano 2000 foi desenvolvido a matriz 4x3 com a adição dos submodelos X (ultra-projetado) que permitiu 12 sub-modelos diferentes e amplificando a possibilidade de opções para diferentes padrões anatômicos, tanto para cirurgias estéticas quanto reconstrutivas. Por meio da mensuração da base da mama e da altura consegue-se parâmetros para se decidir o melhor implante de acordo com as dimensões do torax da paciente. Conceito este determinado de "individualizado" uma vez que permite uma maior amplitude de opções de implante do que os convencionais perfis alto e baixo característicos dos estilos 110 e 120. Em outras palavras permite uma maior opção de implantes em termos de largura, altura e projeção e desta forma se "adequar" as características individuais de cada anatomia.
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Modelo Biodemensional 410 com matriz 3x3 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction |
Ademais, a conformação do silicone deste último modelo é caracterizado como "form-stable" o qual favorece a estabilidade do implante em posição ortostática e reduz a incidência de "rippling" ou ondulamentos. Esta propriedade é decorrente do maior comprimento das cadeias do polímero do silicone além de ligações específicas entre as diferentes cadeias.
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| Silicone gel coesivo - form stable - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction |
Entre as opções abordadas, foram mencionadas a técnica inframamária, a periareolar e por último a técnica axilar. Nesta última, há a possibilidade do emprego do plano subfascial o qual favorece o posicionamento e estabilidade do implante anatômico sem maiores riscos de deslocamento. Pacientes que refutam a idéia de cicatriz na região mamária, que apresentam pouca definição do sulco inframamário e que não apresentam ptose mamária são boas candidatas à técnica axilar subfascial com modelos anatomicos 410. A fáscia do músculo peitoral maior é identificada mais facilmente no acesso axilar uma vez que apresenta-se nesta região com maior espessura. Alguns estudos anatômicos demonstram espessuras entre 0,8 a 1,5 mm conferindo à fáscia propriedade de cobertura do implante na sua periferia.
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| Técnica de dissecção subfascial - Deslocamento com afastador especial da fáscia do músculo peitoral maior - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction |
Após a dissecção incial retrofascial, pode-se ser empregado intrumentos ópticos como video-endoscopia ou mesmo instrumentos cirúrgicos customizados os quais também são úteis na dissecção subfascial próximo ao sulco inframamário. Amplamente empregado com implantes redondos, existe atualmente certa controvérsia na indicação dos implantes anatômicos uma vez que há uma dificuldade maior de posicionamento do implante na loja mamária. Segundo o Dr. Munhoz, há a necessidade de um maior planejamento técnico e detalhes específicos na introdução e posicionamento deste tipo de implante. Todavia, e baseando-se nestes pontos específicos, não há contra-indicação para sua utilização por meio da via axilar.
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| Santiago - Chile - Cirugia Oncoplastica - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery Breast Reconstruction |
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Dr.Alexandre Mendonça Munhoz, Sr.Eduardo Hagipantelli (Diretor Allergan America Latina) e Dr.Eduardo Sucupira no encerramento do Simpósio |
Na terceira conferência (Planificación en Reconstrucción con Implantes-Expansores Biodimensionais 150 (valvula remota)), foi abordado aspectos técnicos e principais indicações da reconstrução com o sistema de implante-expansor modelo 150, o qual apresenta um compartimento de silicone anterior não mutável e um compartimento de solução salina posterior mutável. Como características técnicas, o implante expansor apresenta a propriedade de alterar o seu volume final no intraoperatório e principalmente no decorrer do pós-operatório. Com isto, consegue-se uma maior simetria e principalmente a correção de pequenos volumes a medida que o processo de edema entra em resolução no período pós cirúrgico. 
Em situações especiais, como nas adenomastectomias, o modelo 150 permite a reconstrução com um sistema de baixa pressão/volume no pós-operatório imediato, fato este importante uma vez que a tensão no retalho cutâneo da mastectomia pode acarretar processos isquêmicos e necrose. A medida que há resolução do edema e a restituição do circulação sanguínea normal para o retalho cutâneo, inicia-se o processo de expansão da camara salina de modo lento e progressivo. Tal manobra permite assim melhores resultados, e um amenor incidência de complicações quando comparado aos implantes convencionais. Ademais, a presença do revestimento texturizado de última geração Biocell favorece a adesão e inibe o deslocamento do implante-expansor, risco este inerente às cirurgias de mastectomia subcutâneas.
