Leis e Direitos relacionados à Cirurgia Oncoplástica

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgião Plástico - Leis e Direitos na Reconstrução da Mama

Toda mulher tem direito à cirurgia oncoplástica....é uma questão de reabilitação.

Alexandre Mendonça Munhoz

Para as mulheres, os seios são considerados o símbolo da feminilidade e da maternidade. Receber o diagnóstico de câncer de mama é, em algumas situações, devastador, uma das doenças mais temidas pelas mulheres, devido à sua gravidade e aos possíveis danos psicológicos. Ademais e a depender da extensão da cirurgia e o tipo de tratamento reparador, pode também afetar a sexualidade e a auto-estima. O tratamento global do câncer de mama envolve uma série de etapas e profissionais e cada um relacionado à sua área de atuação e com objetivos diferentes. 

Todavia, o horizonte é singular entre todas as especialidades e objetiva a cura e a reabilitação. A cirurgia plástica como parte fundamental do tratamento global apresenta ainda nos dias de hoje algumas raras restrições por parte do sistema de saúde público e suplementar. Embora que ocorra cada vez menos frequente ainda nos deparamos com limitações de cobertura ou mesmo não inclusões contratuais em seguradoras de saúde. As leis existem e são bem claras quanto ao direito da mulher, a importância do procedimento oncoplástico no contexto do tratamento oncológico e, sobretudo a necessidade das inúmeras etapas cirúrgicas e materiais especiais para o processo de reabilitação da paciente. Desta forma, a lei brasileira obriga todos os planos de saúde a cobrirem qualquer procedimento voltado para a prevenção ou tratamento de males que afetem comprovadamente a saúde do cliente das seguradoras de saúde. "Cirurgias que envolvam algum problema de saúde, ainda que tenham cunho estético, devem ser cobertas", ressalta o advogado sanitarista Tiago Farina Matos em interessante debate publicado no Portal Exame. 

Segundo a mesma reportagem, alguns procedimentos desse tipo já são previstos na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula os planos de saúde. Neste contexto se enquadra a cirurgia bariátrica, para os pacientes que sofrem da afecção de obesidade mórbida (índice de massa corporal acima de 40). Como a obesidade é considerada doença, qualquer procedimento no sentido de tratá-la ou evitar novos problemas decorrentes do excesso de peso deve ter cobertura por parte do sistema de saúde suplementar (seguros/planos de saúde). Assim, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu neste ano, que a cirurgia de retirada de excesso de pele após procedimentos bariátricos (como na redução do estômago) deveríam ser obrigatoriamente cobertos pelos planos, ainda que não conste na lista da ANS. Nesta análise, o STJ compreendeu de maneira clara que esse tipo de cirurgia não é meramente estética, mas faz parte do tratamento de obesidade, que pode e deve ser custeado integralmente pelos planos de saúde. Mesmo porque o excesso de pele pode trazer outros problemas de saúde, como infecções.

Neste sentido, há mais de 10 anos o governo federal sancionou e publicou uma alteração na lei que regulamentava os planos de saúde. A partir deste momento, a cirurgia oncoplástica da mama, seja nas situações de cirurgia conservadora e/ou mastectomias, deveria ser coberta pelos planos e seguros de saúde. A deformidade, nesse caso, é consequência do tratamento para a doença, e pode, inclusive, levar a danos psicológicos. "É considerado algo que mexe com a autoestima da mulher", explica Tiago Farina Matos para o Portal Exame. Todavia, e apesar de lógico e "civilizado" esta clareza de pensamento não tinha respaldo no sistema de saúde suplementar até mais recentemente. Desta forma, até a sua completa regulamentação legal e na ausência do embasamento jurídico, a recusa nesta cobertura era decorrente do caráter estético da cirurgia de reconstrução da mama, o que levava as operadoras a restringir os procedimentos de cirurgia oncoplástica para a paciente submetida ao tratamento do câncer. 

Devido à objetivos puramente de gestão financeira ou mesmo ignorância sobre o tema e a sua repercussão no contexto de saúde biológica e psíquica, achava-se por parte dos gestores que a reconstrução era "embelezadora" e que a mesma não era necessária e, portanto, não deveria ser coberta pelo seguro saúde. É fato que existe um constante e antigo debate no que tange as diferenças entre cirurgia reconstrutora e estética, e parte desta indefinição deve-se também,a falta de conceitos e clareza por parte do SUS e seguros  de saúde. A cirurgia plástica abarca um grande número de procedimentos realizados na parte externa do corpo com o objetivo de preservá-lo ou repara-lo, para proporcionar qualidade de vida, integração e/ou re-integração social, contribuir com a imagem corporal e elevar a auto-estima do paciente. 

É fato também que indivíduos confiantes e satisfeitos com a auto-imagem se integram melhor e, sobretudo produzem mais no ambiente de trabalho. Há subdivisões que seguem aspectos técnico-cirúrgicos, mas não há razão para considerá-las áreas independentes. Dentro da cirurgia plástica como um todo, a estética é parte, assim como são a cirurgia oncoplástica, a crânio maxilofacial, mão, microcirurgia, queimaduras etc. Na cirurgia estética - área bem delimitada e muito popular nos dias atuais, a cirurgia de maneira geral é executada em pessoas normais que procuram melhorar sua auto-imagem. 

Segundo o Prof.Dr. Marcus Castro Ferreira, professor titular de cirurgia plástica da FMUSP, quase todas as referências muito divulgadas na mídia à cirurgia plástica no Brasil referem-se à estética, mas a parte mais relevante da cirurgia plástica é a reparadora, que corrige deformidades congênitas ou adquiridas, como as sequelas do cancer, e tenta restaurar a aparência de pessoas deformadas. Leis e normas recentes, como a lei que regulamenta os seguros de saúde, excluíram, novamente, as cirurgias estéticas da área de cobertura, mas não houve preocupação em defini-la ou em limitar seu campo de atuação, pois, como se sabe, não há consenso sobre o tema em questão. 

Segundo o Prof.Ferreira, uma adequada conceituação que pudesse promover a normatização do procedimento em relação aos seguros de saúde deveria considerar dois critérios possíveis: a separação quanto à finalidade ou quanto à patologia de base.
Segundo a finalidade, os procedimentos de cirurgia plástica podem ser divididos em três grupos de acordo com sua classificação:

a) Predominantemente funcional, com finalidade estética menos importante.

b) Predominantemente estética, com objetivo funcional menos significativo.


c) Puramente estética.

Nos Estados Unidos, a American Society of Plastic Surgeons (ASPS) assim define como cirurgias estéticas e reparadoras e passíveis de cobertura pelos seguros pertinentes:

Cirurgia reparadora:

é aquela realizada em estruturas anormais do corpo causadas por defeitos congênitos e de desenvolvimento, traumatismo, infecção, tumor ou outras doenças. É geralmente realizada para melhorar função, mas é também feita para aproximar a aparência daquela considerada normal.

Cirurgia estética:

é realizada em estruturas normais do corpo com a finalidade de melhorar a aparência daquela considerada normal.

Mesmo no exterior não há normatização abrangente por parte dos serviços de saúde privados ou públicos. Segundo o Prof.Marcus Ferreira, não há qualquer razão médica que justifique tal distinção, visto que os contínuos avanços da cirurgia plástica sempre apresentam novos procedimentos que não constam das tabelas usuais. É o caso da reconstrução da mama pós-mastectomia, cirurgia considerada reparadora, na qual a motivação estética é a mais relevante. Segundo Marcus Ferreira enfatiza, a cirurgia reparadora é realizada para se tentar chegar à aparência "normal" enquanto o procedimento estético puro "melhora o normal". É claro e lógico que, pela última definição, seria muito árduo determinar a freqüência com que são realizados a cirurgias de natureza exclusiva estética. 

Caso essa definição fosse tomada como padrão, alguns procedimentos cirúrgicos seriam excluídos da cobertura se feitos em pessoas normais, por exemplo, a cirurgia de face para rejuvenescimento ou incluídos (ritidoplastia em pacientes com paralisia facial) ou mamoplastia redutora classificada como reconstrutora na simetrização de mama contra-lateral em reconstruções totais pós mastectomia unilateral.

Com o desenvolvimento da cirurgia plástica, as modificações de aspectos estéticos do corpo humano passaram a ser habituais na vida das pessoas. Cabe a nós, médicos, normatizar e controlar essa atividade. E quanto mais claras forem as regras, maior tranqüilidade estaremos trazendo aos pacientes, enfatiza o Prof.Ferreira.

Uma interessante matéria produzida após a alteração da lei e vinculada no jornal Estado de São Paulo abordou esses aspectos e a opinião de profissionais relacionados. No caso, e como envolveu clientes e seguradoras de saúde, o orgão pertinente a se manifestar foi o Procon. Segundo a assistente de direção do Procon-SP, Lúcia Helena Magalhães, o órgão atendeu muitos casos que foram resolvidos no âmbito administrativo. Ou seja, o consumidor precisava procurar o órgão para que este levantasse o tema com o seguro de saúde e conseguisse negociar a reconstrução da mama com ela. "Nosso papel era o de mostrar às operadoras os embasamentos que a obrigam a realizar a cirurgia. E não é só o Código de Defesa do Consumidor, mas também as diversas resoluções do Conselho Estadual e Federal de Medicina."

Apesar da inclusão na lei do artigo que obriga a cirurgia reconstrutiva da mama existe ainda algumas pendências para a maior aplicação da mesma. Assim, outro ponto pertinente é a data do contrato do plano de saúde. Segundo Lúcia Helena a mudança não atinjia os contratos antigos - a lei dos planos de saúde estende-se apenas aos contratos firmados a partir de 1999. "Mas o consumidor que possui um contrato antigo não precisa se preocupar. Ele está amparado por outras legislações. Assim, a negociação será como antes." Ela explica que a falta de resistência das operadoras em realizar a cirurgia acontece porque existe um número grande de documentos e legislação que amparam o consumidor neste caso. "As operadoras sabem que, caso seja ajuizada uma ação, haverá ganho de causa. Por isso, na prática, reconhecem este direito do segurado." Depois das resoluções dos Conselhos Estadual e Federal de Medicina, Lúcia Helena observou uma diminuição no número de reclamações. 

É fato que Hospitais terciários e que atendem de maneira rotineira a paciente com diagnóstico de câncer de mama de maneira multidisciplinar, e portanto enfocando o importante componente da reconstrução da mama, se deparam com a questão da cobertura da reconstrução no tratamento global do câncer mamário. Segundo o Hospital do Câncer - AC Camargo, toda mulher que teve uma ou ambas as mamas amputadas ou mutiladas em decorrência do tratamento do câncer tem direito à realização de cirurgia plástica de reconstrução mamária, quando devidamente recomendada pelo médico responsável. No caso de paciente com câncer que se encontra coberta por plano de saúde privado, a obrigatoriedade da cobertura está prevista na Lei Federal 10.223/01, que alterou a Lei Federal 9.656/98. Referido dispositivo legal contempla, em seu artigo 10-A, que as operadoras de saúde são obrigadas, por meio de sua rede de unidades conveniadas, a prestar o serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, decorrente da utilização de técnica de tratamento de câncer utilizada. Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) recomenda que as hipóteses de exclusão contratual suscitadas pelas operadoras e seguradoras devem ser redigidas de forma clara (artigo 46) e, na dúvida, interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (artigo 47).

Outra alternativa seria a adaptação do contrato antigo por um novo, todavia essa opção nem sempre é a melhor solução. Segundo o Procon, “Deve-se analisar caso a caso e o consumidor deve levar em conta a relação custo-benefício, pois o contrato que tem em mãos pode garantir as coberturas de que precisa e, se for apenas por causa da cirurgia reconstrutiva da mama, já está protegido mesmo que exista uma cláusula excluindo esta obrigação." Caso o consumidor não consiga resolver no âmbito administrativo - primeiro, com a operadora e depois, com a intermediação de um órgão de defesa do consumidor -, pode entrar com uma ação na Justiça. Nas ações cujo valor da causa não ultrapasse 40 salários mínimos, terá o benefício do Juizado Especial Cível. Até 20, a presença do advogado está dispensada. Acima destes valores, o processo deverá ser encaminhado à Justiça comum.

Quanto à saúde pública, o Sistema Único de Saúde (SUS) é obrigado a realizar a cirurgia plástica, utilizando para isso todos os meios e técnicas necessárias - Lei nº 9.797/99 e os Planos de Saúde – Lei nº 10.223/01. Esta lei criada durante o governo do então presidente Fernando Henrique Cardoso pelo congresso nacional, obriga o SUS a oferecer e prover a reconstrução da mama nas situações de câncer de mama. Em 2000, a Comissão de Constituição e Justiça e Cidadania (CCJC) do senado federal por meio da relatora a deputada Ann Pontes avança ainda mais neste assunto uma vez que amplia a cobertura do SUS em diferentes tipos de sequelas e etiologias*.

* Comissão de Justiça - Senado Federal - Cirurgia Plástica SUS

Ademais, incluiu também o sexo masculino que embora mais raro, o câncer de mama no homem também pode levar à mutilação e afetar a qualidade de vida. Assim, as pessoas portadoras de defeitos físicos, congênitos ou adquiridos, inclusive aqueles decorrentes de cirurgias, causadores de sofrimento moral ou psicológico relevantes, terão acesso ao tratamento cirúrgico-plástico necessário e adequado, segundo os meios e técnicas disponíveis à ciência médica, no âmbito do SUS. As despesas decorrentes da implementação da lei projetada serão financiadas com recursos do orçamento da seguridade social da União, dos Estados e dos Municípios. 

A inobservância do disposto na lei, por parte do servidor público, configurará o crime de prevaricação, bem como sujeitá-lo-á a processo administrativo. O agente político responsável pelo inadimplemento responderá, a par das sanções civis, penais e administrativas, por crime de responsabilidade. 
No estado de São Paulo, coube ao governo do então governador Geraldo Alckmin e o secretário de saúde Luís Roberto Barradas, a publicação em 2003 do decreto nº 47.701, de 11/03/2003 que regulamenta a Lei nº 10.768, e que institui a cirurgia reconstrutiva da mama em hospitais públicos. Segundo a lei e os respectivos parágrafos a reconstrução mamária é um direito da paciente com diagnóstico de câncer e um dever do estado:

Artigo 1º - O Programa de Cirurgia Plástica Reconstrutiva da Mama, instituído pela Lei nº 10.768, de 19 de fevereiro de 2001, destinado às mulheres que sofreram mutilação parcial ou total da mama, decorrente da utilização de técnicas aplicadas no tratamento do câncer de mama, será implantado, nos hospitais da rede pública estadual integrados ao Sistema Único de Saúde - SUS, de forma regionalizada e será coordenado pela Secretaria da Saúde.

Parágrafo único - A definição da área geográfica sob responsabilidade de cada hospital de que trata o "caput" deste artigo deve garantir o atendimento necessário e suficiente das mulheres interessadas, em todas as regiões do Estado de São Paulo.

Artigo 2º - Compete à Secretaria da Saúde adotar as providências necessárias para que todos os serviços de referência regionalizados, integrantes do Programa, tenham condições de oferecer às pacientes todas as técnicas recomendadas na norma e no protocolo de que cuida o artigo 3º.

§ 1º - O Programa deve ser estruturado de modo que o número de hospitais seja suficiente e o prazo para o atendimento das pacientes seja semelhante em todas as regiões do Estado, de acordo com as condições estabelecidas no artigo 5º.

§ 2º - Para a consecução do previsto no "caput" deste artigo e em seu § 1º a Secretaria da Saúde destinará recursos já disponíveis, suplementando-os, se for o caso.

Artigo 3º - O Secretário da Saúde estabelecerá, por meio de norma técnica a ser editada no prazo de 30 (trinta) dias a contar da vigência deste decreto, medidas complementares com os critérios técnicos e administrativos quese fizerem necessários para implantação do Programa, definindo, entre outros:

I - os técnicos responsáveis pela coordenação, acompanhamento e avaliação do Programa no Estado;

II - os hospitais da rede pública estadual integrados ao Sistema Único de Saúde - SUS do Estado que acolherão o Programa e que serão referência para o encaminhamento das mulheres interessadas neste tipo de atendimento, considerando a regionalização do Programa;

III - o protocolo de técnicas cirúrgicas autorizadas, com as respectivas indicações, que serão praticadas nos serviços integrantes do Programa e oferecidas às mulheres que nele se inscreverem;

IV - as rotinas de trabalho, inclusive as relativas à marcação de consultas e exames, além dos processos educativos e informativos para divulgação do programa junto à rede hospitalar e às entidades de atendimento à mulher;

V - as demais medidas que se façam necessárias para a garantia do bom atendimento às pacientes que necessitarem do serviço, tais como a assistência psicológica e de reabilitação.

§ 1º - O protocolo referido no inciso III deste artigo, deve incluir todas as técnicas disponíveis e acatadas nos meios científicos e universitários, quer sejam concomitantes quer posteriores à mutilação da mama, fazendo-se sua atualização quando do surgimento de novos procedimentos consagrados pela comunidade científica.

§ 2º - As normas técnicas de que trata o "caput" deste artigo deverão ser periodicamente atualizadas.

§ 3º - À mulher mastectomizada fica assegurada a possibilidade de escolha da melhor técnica de reconstrução da mama, aplicada ao seu caso, entre aquelas previstas no protocolo referido no inciso III deste artigo, segundo orientação médica.

Artigo 4º - O Programa de Cirurgia Plástica Reconstrutiva da Mama será objeto de ampla divulgação no âmbito de todos os serviços de saúde, públicos ou privados.

§ 1º - As pacientes atendidas pelo Sistema Único de Saúde - SUS, no Estado de São Paulo, que já realizaram tratamentos que ocasionaram a mutilação parcial ou total da mama, receberão orientação sobre a existência do Programa e serão encaminhadas ao serviço de referência de sua região.

§ 2º - As pacientes que vierem a realizar tratamentos que possam ocasionar a mutilação parcial ou total da mama, devem ser orientadas ainda na fase pré-cirúrgica, sobre as possibilidades de reconstrução e, desde que exista concordância da paciente e seja viável sob o aspecto médico, serão previamente inscritas no Programa, com a previsão do procedimento a ser realizado.

§ 3º - A Secretaria da Saúde deve envidar esforços para garantir que todos os profissionais da rede pública ou particular, que realizam tratamentos que podem ocasionar a mutilação parcial ou total da mama, recebam orientação sobre a existência do Programa e os locais onde o mesmo se realiza.

Artigo 5º - No atendimento das mulheres interessadas serão garantidas:

I - a realização de reconstrução imediata da mama, no mesmo ato cirúrgico em que se realizar a mastectomia parcial ou total, em hospital da rede pública estadual integrante do Sistema Único de Saúde - SUS, quando for opção da paciente e não houver contra-indicação médica formal, conforme previsto na norma técnica, a que se refere o artigo 3º deste decreto;

II - o agendamento do atendimento médico de avaliação e diagnóstico, às pacientes que já realizaram tratamento que conduziu à mutilação parcial ou total da mama e que desejem realizar sua reconstrução, no prazo máximo de 3 (três) meses, a contar do comparecimento da interessada no serviço público. Se não houver contra-indicação médica formal, prevista na mesma norma técnica e for opção da paciente, a cirurgia reconstrutiva de mama deverá ser agendada, obedecido o prazo máximo de 6 (seis) meses, a contar da definição da técnica mais adequada;

III - a inscrição no Programa de pacientes que tenham sofrido mutilação parcial ou total da mama, mediante encaminhamento de serviço de saúde público ou privado, devendo a primeira consulta ser agendada no serviço de referência regional, no prazo previsto no inciso II deste artigo, respeitada a ordem cronológica de atendimento.

§ 1º - No caso de a paciente dirigir-se a serviço de referência que não o da região em que se localiza o município de sua residência, será orientada a procurar o serviço mais próximo da mesma.

§ 2º - O encaminhamento para outro serviço regionalizado, na forma do parágrafo anterior, somente será feito mediante a verificação, pela instituição procurada inicialmente, da existência de vagas para o atendimento no serviço de destino, o que deve ser providenciado no ato, pelo serviço buscado.

§ 3º - Caso não seja possível atender à solicitação de tratamento da paciente, por motivos técnicos ou em razão de condições médicas especiais, deverá a interessada ser devidamente informada pelo serviço de referência da impossibilidade do atendimento, e comunicado por escrito, o profissional médico que providenciou seu encaminhamento, se for o caso.

§ 4º - Em caso de impossibilidade temporária de atendimento em determinado serviço de referência, as pacientes nele inscritas devem ser orientadas sobre o tempo de demora para solucionar a situação que impossibilitou o atendimento, devendo ser-lhes oferecida a opção de encaminhamento para outras unidades de referência do Programa no Estado.

Artigo 6º - A Secretaria da Saúde receberá as queixas ou sugestões das pacientes, por intermédio de seus órgãos regionais ou centrais, encaminhando-as à sua Ouvidoria, procedendo à imediata apuração dos motivos informados, com vistas à aplicação das medidas punitivas cabíveis, além de orientar as pacientes para que seja garantido seu atendimento, sempre que for o caso.

Artigo 7º - Este decreto entra em vigor na data de sua publicação.

De acordo com a proposta, as pessoas que sofrerem tratamento clínico ou cirúrgico para cura de patologias mamárias de qualquer etiologia, provocando ausência, retração cicatricial, deformidades diversas e assimetria mamária, terão direito à cirurgia plástica. A inclusa justificação defende que a lei que garante à mulher, pelo SUS, a reconstrução mamária, em casos de câncer, é discricionária, uma vez que não contempla o homem vítima de câncer mamário, nem corrige seqüelas ou deformidades das pessoas em geral, portadoras de outras patologias que afligem aquele órgão.
Interessante também é o lado da paciente que vivenciou o problema na época de transição da lei e felizmente tem o conhecimento legal. Com linguagem objetiva, a advogada de recife Antonieta Barbosa, explica no livro “Câncer – Direito e Cidadania”, que portadoras de câncer de mama têm direito a cirurgia reparadora mamária, ou seja, mulheres que tiveram uma ou ambas as mamas mutiladas ou amputadas em decorrência de técnica de tratamento de câncer.

Um diagnóstico de câncer de mama em 1998 interrompeu a sua carreira jurídica e mudou completamente os rumos da sua vida. A advogada precisou enfrentar não apenas as cirurgias e os tratamentos agressivos de químio e radioterapia mas também toda sorte de entraves burocráticos na busca pelos seus direitos. Convivendo com outros pacientes percebeu que, no momento de maior fragilidade, as pessoas sofriam com a desinformação, a complexidade da legislação e a falta de um livro que consolidasse toda legislação e proporcionasse uma orientação clara e acessível. Ao compartilhar esses conhecimentos, percebeu que uma simples informação tinha o poder de mudar completamente a vida de um paciente.

Constatando essa situação de abandono sócio-institucional e movida pelo sentimento de solidariedade resolveu escrever “CÂNCER – DIREITO E CIDADANIA”. O livro, atualmente na 12ª edição, é um manual sobre o tema da reconstrução da mama e os direitos da paciente. Além de abordar toda a problemática do paciente de câncer, aponta caminhos e oferece dicas para que, da maneira menos desgastante possível, ele possa identificar, reivindicar e fazer valer os seus direitos, resgatando assim sua cidadania e sua dignidade.