Aspectos Atuais da Reconstrução da Mama

A reconstrução mamária é parte do tratamento global do câncer de mama e desempenha importante papel no difícil processo de reabilitação. O enfoque multidisciplinar, o planejamento pré-operatório e a indicação individualizada e correta de diferentes técnicas são fundamentais para o sucesso da reconstrução e satisfação com o resultado.

quarta-feira, 19 de janeiro de 2011

Revista Médicos Hospital Sírio-Libanês / Cirurgia Oncoplástica

Hospital Sírio-LIbanês - Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução da Mama

EDITORIAL/OPINIÃO NA REVISTA MÉDICOS HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS
Cirurgia Oncoplástica
A Interface entre as diferentes especialidades e qualidade de vida no câncer de mama
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz
(texto integral/editorial publicado parcialmente em janeiro/2011 - Revista Sírio-Libanês)

Editorial / Opinião na Revista Hospital Sírio-Libanês / Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz
Nos últimos anos é notório a contribuição das técnicas de preservação mamária no tratamento do câncer de mama precoce. Introduzida na década de 80, a teoria proposta por Fisher e Veronesi definia o câncer de mama como doença sistêmica, e foi a base para o desenvolvimento da cirurgia com preservação de tecido mamário. Atualmente, a maioria das pacientes com câncer de mama em estádio I e II são candidatas e apresentam benefício com a cirurgia conservadora. Todavia, não apenas o volume tumoral inicial mas também a relação do volume da mama com o tamanho do tumor constituem fatores anatômicos importantes na sua indicação. Desta forma, conceitos tradicionais propunham que a cirurgia conservadora estaria indicada, caso a relação volume da mama/tamanho do tumor permitisse uma ressecção cirúrgica oncologicamente segura e com resultado estético satisfatório.

Editorial /Opinião Revista Hospital Sírio-Libanês / Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

Embora ensaios clínicos prospectivos provenientes do início da cirurgia conservadora na década 80 confirmem os resultados oncológicos favoráveis, muito se questionou sobre o resultado estético e a satisfação em termos de imagem corporal e qualidade de vida. Por meio uma análise crítica mais rigorosa concluiu-se que a simples preservação parcial de pele e glândula mamária não necessariamente era fator determinante para conferir um resultado estético favorável e reprodutível na maioria dos casos. De fato, resultados estéticos insatisfatórios, assimetrias graves e grandes retrações de pele e tecido glandulares são relatadas nestas séries clínicas iniciais onde a preservação da mama era realizada sem a aplicação de técnicas e conceitos de cirurgia reconstrutora da mama. Em algumas situações específicas, a ausência de planejamento pré-operatório sem técnicas de reconstrução resultava em seqüelas e insatisfação por parte das pacientes, perdendo-se assim todo o sentido da conservação da mama. Autores como Petit et al. analisando os resultados estéticos em cirurgia conservadora relataram índice de 21% de resultados insatisfatórios sendo estes caracterizados principalmente pela retração do parênquima mamário remanescente. De maneira semelhante, Clough et al., observaram 25% de maus resultados com insatisfação por parte das pacientes.


Associado a correta indicação, fatores como a qualidade da cirurgia oncológica e a extensão da ressecção também podem contribuir com o resultado estético final e influenciar na qualidade de vida das pacientes. Associado a este último aspecto, a radioterapia adjuvante também pode contribuir no resultado. Os principais efeitos negativos estão relacionados às alterações de cicatrização, retração e fibrose, edema prolongado e hiperpigmentação. Fatores individuais inerentes a cada paciente, além da dose total, dose máxima diária e sobreposição de campos estão diretamente envolvidos à maior ou menor susceptibilidade à radiodermite. Ademais, estudos na literatura avaliaram a extensão da ressecção e a qualidade estética final na reparação. Sacchini et al. avaliaram resultados quantitativos e qualitativos em pacientes submetidas ao tratamento conservador. Segundo o autor foram observados resultados estéticos melhores no grupo submetido a ressecções menores (tumorectomias) confirmando assim a importância da extensão da ressecção no resultado final da reconstrução.

Hospital Sírio-LIbanês - Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução da Mama



Oncoplástica X Qualidade de Vida ?


Todavia, no que tange em específico à qualidade de vida são escassos os estudos sobre o tema. Entende-se por qualidade de vida a percepção do indivíduo tanto de sua posição na vida, nos sistemas de valores nos quais se insere, como em relação a suas expectativas, padrões e preocupações. Alguns estudos discutem a sua definição correta – conceito não raro explicado como estilo de vida ou condições de vida – e os instrumentos mais adequados para sua avaliação. Apesar das inúmeras discussões sobre o tema, a definição de qualidade de vida ainda não está clara nos dias atuais. Para sua melhor compreensão, deve-se diferenciá-lo do estado de saúde por meio de três dimensões principais: saúde mental, função física e função social. 




Para o estado de saúde, o mais relevante é a função física. Para a qualidade de vida merece destaque também a saúde mental e o bem-estar psicológico e social. Dessa forma, instrumentos diferentes devem ser utilizados para a avaliação da qualidade de vida e do estado de saúde. Apesar de apresentar maior aplicação em áreas médicas, o interesse em conceitos como "padrão/qualidade de vida" foi no princípio mais estudado e divulgado por cientistas sociais e filósofos. Com o maior avanço tecnológico da Medicina e ciências da saúde relacionadas trouxe como uma conseqüência negativa a sua progressiva desumanização.




Assim, a preocupação com o conceito de "qualidade de vida" refere-se a um movimento dentro das ciências biológicas e humanas e no sentido de valorizar parâmetros mais amplos que o controle de sintomas, a diminuição da mortalidade ou o aumento da expectativa de vida. Neste último aspecto, a interface com as áreas médicas oncológicas apresentam estreita relação e a mensuração da qualidade de vida foi acrescentada nos ensaios clínicos randomizados como a terceira dimensão a ser estudada, além da eficácia (modificação da doença pelo efeito da droga ou procedimento cirúrgico) e da segurança (reação adversa a drogas ou mesmo complicações pós-operatórias).




Frente a estes aspectos, a cirurgia plástica e, sobretudo a mastologia moderna foram as especialidades que, por excelência, se viram confrontadas com a necessidade de estudar as condições de vida dos pacientes que tinham sua sobrevida aumentada com os tratamentos propostos, já que muitas vezes na busca de acrescentar "anos à vida" era deixado de lado a necessidade de acrescentar "vida aos anos". Neste campo, os benefícios advindos da reconstrução imediata da mama foram inúmeros uma vez que promoveu melhores resultados estéticos quando comparados a cirurgia oncológica realizada de maneira isolada e sem planejamento.


Publicado recentemente pelo grupo da Universidade de Michigan, um interessante estudo avaliou o impacto do resultado estético pós cirurgia conservadora da mama na função psicosocial e na qualidade de vida de pacientes com câncer de mama inicial. Em uma análise com 714 pacientes, foram avaliados aspectos relacionados à qualidade de vida global, estigmatização, depressão, medo de recorrência e alteração na percepção da saúde. Os autores observaram que pacientes com grave assimetria mamária pós-operatória apresentaram piores índices de qualidade de vida e maior incidência de depressão que as pacientes com mamas simétricas ou com assimetria leve. Ademais, os autores propõem que na identificação precoce de assimetrias pós-operatória há a necessidade de acompanhamento psicológico e suporte com intuito de prevenção na redução da qualidade de vida.




Desta forma, a década de 90 e, sobretudo no início deste século, o tratamento do câncer de mama foi pautado por novas propostas técnicas com objetivo de se assegurar o binômio segurança oncológica x qualidade de vida. Assim, a relação de duas especialidades médicas e com atuação na cirurgia de mama, quais sejam a mastologia e a cirurgia plástica, permitiu o desenvolvimento e, sobretudo o avanço no tratamento do câncer de mama inicial. Apesar de ambas especialidades estarem atualmente mais próximas, sabemos que no passado a realidade se apresentava de maneira distinta. É fato que o cirurgião plástico tinha maior atuação na cirurgia estética da mama e, no campo oncológico, na reconstrução total da mama após a cirurgia radical. Neste último, o cirurgião plástico realizava reconstruções mamárias tardias e de maneira isolada e não colaborativa com o mastologista no momento do planejamento inicial. 




Destarte, coube aos grupos multidisciplinares, e principalmente acadêmicos, a mudança do cenário e o passo inicial de um conceito que atualmente encontra-se como padrão de tratamento. Assim, o maior intercâmbio de informações com o cirurgião plástico no momento do planejamento da cirurgia conservadora trouxe novas perspectivas para a paciente com câncer de mama inicial e até questionamentos quanto ao paradigma resultado estético x ressecção oncológica. Em alguns cenários houve a necessidade do desenvolvimento de novas formas de abordagem e incisões e, em outros, a aplicação de técnicas já consagradas em cirurgia estética mamária com objetivo de promover um melhor resultado na preservação parcial da mama. Assim, criava-se o conceito atual da cirurgia oncoplástica a partir de uma necessidade prática com resultados insatisfatórios e da maior aproximação de duas especialidades e com objetivo final que é a própria paciente com diagnóstico de câncer mamário.


Outro aspecto não menos relevante é a escolha individualizada da técnica de reconstrução. Apesar da ausência de consenso entre a maioria dos autores no que tange o critério de escolha para cada tipo de técnica, alguns fatores são importantes neste processo. Na maioria das situações os critérios são baseados na experiência pessoal do cirurgião e, em algumas vezes, na aplicação direta de técnicas habitualmente usadas em cirurgias mamárias estéticas. Apesar da reprodutibilidade de alguns procedimentos e dos bons resultados auferidos, há a necessidade ainda da execução de estudos controlados e prospectivos avaliando a real interferência destas técnicas no tratamento adjuvante e na evolução oncológica destas pacientes. Ademais, a avaliação criteriosa do formato e posição da mama, do volume mamário remanescente e, sobretudo, da localização do tumor, constituem fatores fundamentais para a escolha da técnica a ser empregada.



Técnicas de Cirurgia Oncoplástica...

Técnica de mamoplastia na reconstrução da mama pós cirurgia conservadora - Publicado no Plastic and Reconstructive Surgery em 2006. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Reconstrução da mama - Breast Reconstruction

Entre os diferentes procedimentos habitualmente empregados na reconstrução, merece destaque o emprego de tecidos da própria mama como os retalhos glandulares e as técnicas de mastoplastia. Em subgrupos de pacientes com hipertrofia grave, deve-se aventar a possibilidade de mastoplastia redutora com primeira técnica de reconstrução. Os benefícios estéticos favorecidos pela redução da glândula mamária, além da qualidade da reconstrução são pontos importantes e favorecem o resultado final. Ademais, alguns autores observaram menor índice de complicações cutâneas advindas da radioterapia em pacientes com volumes mamários menores quando comparadas à pacientes com hipertrofia mamária. Como vantagens podemos citar o melhor resultado estético advindo da redução e reposicionamento da mama, o menor índice de complicações cutâneas advinda da radioterapia pós-operatória aplicada em um volume mamário menor, e a maior simetria decorrente da redução da mama contra-lateral.

Hospital Sírio-LIbanês - Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução da Mama

Na experiência do grupo de reconstrução de mama do Hospital das Clínicas da FMUSP (período de 2000 a 2007) em associação com o núcleo de mastologia do Hospital Sírio-Libanês (período de 2005 a 2008), em aproximadamente 80% dos casos foi empregado a técnica do pedículo superior e súpero-medial (Munhoz et al. Plastic and Reconstructive Surgery 117;1091-1102, 2006). Semelhante ao constatado por Clough et al., foram observados baixo índice de complicações gerais, sendo na sua totalidade relacionadas à alterações de cicatrização e compatíveis com cirurgias redutoras estéticas. Analisando diferentes casuísticas, a maioria dos grupos relataram índice de complicações semelhantes aos observados em cirurgias mamárias estéticas.


Técnica de mamoplastia com pedículo súpero-medial na reconstrução da mama pós cirurgia conservadora - Publicado no Plastic and Reconstructive Surgery em 2006. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Reconstrução da mama - Breast Reconstruction


Todavia, e apesar dos inúmeros benefícios, nem todas as pacientes são candidatas a reconstrução com técnicas de mastoplastia. Em pacientes submetidas a ressecções ampliadas e com mamas de pequeno volume, há uma maior limitação técnica na aplicação destes procedimentos devido a escassez de tecido glandular remanescente. Neste sentido, a utilização de retalhos locais como o tóracodorsal e o do músculo grande dorsal apresentam papel importante. Consoante ao nosso estudo sobre o retalho tóracodorsal na cirurgia conservadora da mama, há a possibilidade técnica da rotação do tecido cutâneo e adiposo da região torácica lateral e o fechamento da área doadora de maneira primaria. Como vantagens do seu emprego merecem destaque o resultado estético decorrente das características semelhantes de pele da região torácica lateral bem como o posicionamento da cicatriz resultante. A maior simplicidade da técnica e a preservação do sítio tumoral original também são mencionados como aspectos positivos. Na experiência do HC-HSL o retalho toracodorsal foi empregado em aproximadamente 20% dos casos de reconstrução imediata após cirurgia conservadora. Entre as principais complicações observadas podemos citar o seroma na área doadora e as deiscências parciais na região de maior tensão cutânea.


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica e a Interface entre as Diferentes Especialidades - Revista Médicos Hospital Sírio-Libanês.


Já em ressecções oncológicas mais ampliadas, presença de margens comprometidas e sucessivas ampliações, o retalho do músculo grande dorsal apresenta maior indicação. Habitualmente, o retalho é planejado com a área de pele em forma de elipse e situada em posição horizontal e no terço médio da região do dorso. Este detalhe técnico permite o melhor posicionamento da cicatriz final e a camuflagem da mesma sob as vestes da paciente. Semelhante ao relatado com o retalho toracodorsal, a principal complicação observada foi o seroma na área doadora. Em análise multi-variada, a obesidade (IMC>30 kg/m) se mostrou o principal fator preditivo para complicação pós reconstrução com retalho do músculo grande dorsal (Munhoz et al. Plastic and Reconstructive Surgery 116;741-753, 2005). Como vantagens no emprego do retalho grande dorsal podemos citar a versatilidade na reconstrução da grande maioria dos defeitos após a cirurgia conservadora e a vascularização segura advinda do fluxo constante dos vasos toracodorsais.


Análise de resultados e complicações do emprego do retalho do músculo grande dorsal na reconstrução da mama pós cirurgia conservadora - Publicado no Plastic and Reconstructive Surgery em 2005. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Reconstrução da mama - Breast Reconstruction
Análise de resultados e complicações do emprego do retalho do músculo grande dorsal na reconstrução da mama pós cirurgia conservadora - Publicado no Plastic and Reconstructive Surgery em 2005. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Reconstrução da mama - Breast Reconstruction

Com o constante avanço técnico, o melhor conhecimento anatômico e o aprimoramento por parte dos cirurgiões, há a possibilidade de transferir outros retalhos locais, porém com menor morbidade para a área doadora. Amplamente aplicado na reconstrução total da mama, o conceito de retalhos vascularizados por ramos perfurantes começa a ser introduzido na cirurgia conservadora. Assim, por meio da dissecção dos vasos perfurantes intercostais consegue-se transferir a área cutânea da região do sulco inframamário ou da região torácica lateral com maior flexibilidade de rotação e menor morbidade.

Técnica de retalhos perfurantes baseados em ramos dos vasos intercostais anteriores empregada na reconstrução da mama pós cirurgia conservadora - Artigo em vias de publicação no periódico The Breast (2011). Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery - Reconstrução da mama - Breast Reconstruction

Como benefícios, há a maior flexibilidade na montagem da mama uma vez que o retalho apresenta como único ponto fixo a região do pedículo perfurante e não mais o arco de rotação característico dos retalhos de transposição rombóide. Ademais, consegue-se cicatrizes lineares horizontais e melhor posicionadas na região torácica-lateral. Como desvantagens, há a necessidade de maior aprimoramento técnico por parte do cirurgião plástico na dissecção dos vasos perfurantes e o risco de lesão do pedículo durante a realização da quadrantectomia.



Atuação das especialidades pertinentes...


Outro aspecto não menos relevante, é a atuação de cada profissional na cirurgia oncoplástica e os limites de cada um. Em reunião de consenso realizada recentemente entre alguns países europeus e a América latina, foi interessante observar que em diferentes países, formações e culturas apresentaram a mesma evolução técnica e similares questionamentos sobre as áreas de atuação dos diferentes profissionais. Nestes diferentes cenários, não há consenso atual sobre quem é o melhor especialista para atuar na cirurgia oncoplástica. Sabe-se ainda que diferentes profissionais com enfoques e treinamentos distintos atuam na cirurgia reparadora da mama, uns com procedimentos mais simples e outros com técnicas mais complexas. Há ainda competentes profissionais nas distintas áreas médicas pertinentes. Todavia, e frente a inúmeras observações práticas realizadas nas últimas 3 décadas de cirurgia conservadora, talvez o profissional de formação isolada apresentaria limitações na abordagem global e complexa que é o câncer de mama.



Desta forma, talvez o futuro seja o profissional completo, independente da sua formação primária, qual seja em cirurgia plástica ou mastologia. No atual momento, este profissional ainda não está presente em todos os segmentos e ainda tem carências na formação em áreas relacionadas, seja ela oncológica ou reconstrutiva. Assim, é importante ainda a manutenção do enfoque multidisciplinar e, principalmente o intercâmbio de informações entre as especialidades afins com objetivo de se aprimorar e atendimento a paciente com câncer de mama.


Hospital Sírio-LIbanês - Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução da Mama

Sabe-se que o desenvolvimento de novos procedimentos e o aperfeiçoamento de técnicas e táticas estabelecidas são comuns na evolução da prática cirúrgica e, sobretudo na cirurgia plástica e na mastologia. No contexto multidisciplinar, o intercâmbio de informações e técnicas entre o cirurgião plástico e o mastologista são fundamentais para o resultado final da cirurgia conservadora e a qualidade de vida após o tratamento do câncer inicial da mama. Assim, para tal objetivo é necessário também a avaliação dos resultados e o contínuo questionamento sobre a validade das atuais técnicas empregadas e o impacto destas na satisfação das pacientes submetidas à cirurgia oncoplástica.



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