Aspectos Atuais da Reconstrução da Mama

A reconstrução mamária é parte do tratamento global do câncer de mama e desempenha importante papel no difícil processo de reabilitação. O enfoque multidisciplinar, o planejamento pré-operatório e a indicação individualizada e correta de diferentes técnicas são fundamentais para o sucesso da reconstrução e satisfação com o resultado.

quarta-feira, 30 de junho de 2010

Planejamento Integrado em Reconstrução na Cirurgia Conservadora da Mama



Proposta de Algoritmo de Condutas em Reconstrução Pós Quadrantectomias*
Alexandre Mendonça Munhoz
* Trabalho científico publicado na revista Plastic and Reconstructive Surgery (Março / 2008)



A reconstrução mamária apresentou significativo progresso nos últimos anos, fato este decorrente do melhor conhecimento da anatomia vascular cutânea e o desenvolvimento de novas técnicas e procedimentos. O desenvolvimento de novos retalhos cutâneos e, sobretudo músculo-cutâneos associado à transferência de tecidos vascularizados a distância possibilitaram ao cirurgião novas opções frente a paciente com câncer de mama e submetidas à ressecções extensas e, sobretudo na cirurgia conservadora da mama. A necessidade de protocolos de condutas e padronização na opção da melhor técnica para cada tipo de ressecção e anatomia mamária torna-se fundamental para se auferir bons resultados. Desta forma, desenvolvemos nos últimos anos um algoritmo de reconstrução mamária específico para as quadrantectomias e que envolve não apenas o volume e formato da mama, mas também a localização do tumor e a extensão da ressecção cutânea-glandular.


Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction


De fato, muitas dos conceitos e a liberdade de transposição de técnicas habitualmente empregadas na cirurgia estética da mama para a cirurgia oncológica foram decorrentes do conceito multi-disciplinar e do convívio saudável com inúmeros colegas mastologistas. Na verdade, muitos destes ideais foram decorrentes do impulso inicial de um grande professor, José Aristodemo Pinotti, incansável incentivador da aplicação de procedimentos de cirurgia estética mamária (por menor que fossem) no tratamento conjunto da cirurgia conservadora da mama. Já na década de 90, era quase que rotina não apenas no serviço público mas também em sua clínica privada, a participação do cirurgião plástico não apenas na cirurgia propriamente dita, mas também na discussão de opções técnicas e táticas com objetivo não apenas de reconstruir mas também de melhorar o resultado estético das pacientes com diagnóstico de câncer mamário.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz e Prof. José Aristodemo Pinotti em sua clínica (2001).


Sabe-se que na cirurgia conservadora da mama a extensão da ressecção está diretamente associada ao tamanho inicial do tumor, a sua localização, a proximidade da pele e o comprometimento das margens cirúrgicas. Assim, em algumas situações clínicas de quadrantectomias extensas, podem ocorrer extensas ressecções de volume mamário e ainda preservando-se parte do volume remanescente. Desta forma, torna-se de fundamental importância a aplicação de técnicas cirúrgicas "customizadas" e em conjunto com a cirurgia conservadora da mama de modo a se alcançar um adequado resultado estético e sucesso na conservação da mama. Esta abordagem e o conjunto de técnicas de cirurgia estética de mama ou mesmo técnicas específicas de reconstrução aplicados no tratamento conservador da mama denominamos de cirurgia oncoplástica.

Cirurgia Oncoplástica - Definição e estratégias - Innovations Plastic Surgery - Oncoplastic Surgery - Alexandre Mendonça Munhoz - Breast Reconstruction - Reconstrução mamária

É fato que nos últimos anos, alguns estudos e classificações surgiram com intuito de padronizar as diferentes técnicas na forma de algoritmos. Inicialmente desenvolvido no grupo de reconstrução mamária do HC-FMUSP, e com o incentivo do Prof. José Aristodemo Pinotti, este protocolo de condutas e algoritmo tem mostrado grande aplicação e utilidade para tomada de decisões no tocante a técnica de reconstrução para os diferentes tipos de defeitos mamários e, sobretudo após a retirada de grandes volumes. A localização do tumor bem como o volume tecidual remanescente são empregados como critérios de classificação e na escolha das diferentes técnicas de reparação. Na classificação denomina-se de defeitos favoráveis os quais há a presença de tecido glandular remanescente para realizar a reconstrução e não favoráveis onde há insuficiência de tecido mamário para tal objetivo.

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction


Classificação Munhoz I dos tipos de quadrantectomias quanto à anatomia mamária e extensão da cirurgia:

- TIPO I: Mamas sem ptose e com volume pequeno;

IA: Ressecção pequena de tecido glandular sem alteração do volume e da forma. Habitualmente representa 10 a 15 % do volume mamário total.
IB: Ressecção moderada de tecido glandular com pequena/moderada alteração do volume e da forma. Habitualmente representa 15 a 40 % do volume mamário total.
IC: Ressecção extensa de tecido glandular com moderada/grave alteração do volume e da forma. Habitualmente representa mais que 40-50 % do volume mamário total.

- TIPO II: Mamas com ou sem ptose e com volume moderado ou normal;

IIA: Ressecção pequena de tecido glandular sem alteração do volume e da forma.
IIB: Ressecção moderada de tecido glandular com pequena/moderada alteração do volume e da forma.
IIC: Ressecção extensa de tecido glandular com moderada/grave alteração do volume e da forma.

- TIPO III: Mamas com ptose e com grande volume (gigantomastia);

IIIA: Ressecção pequena de tecido glandular sem alteração do volume e da forma.
IIIB: Ressecção moderada de tecido glandular com pequena/moderada alteração do volume e da forma.
IIIC: Ressecção extensa de tecido glandular com moderada/grave alteração do volume e da forma.

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction


Desta forma, consideram-se as grandes retiradas de volumes como os defeitos tipo IB, IC, IIC e IIIC. Nestes casos torna-se fundamental o planejamento em conjunto com o mastologista no intuito de se avaliar o benefício da preservação do volume mamário residual e na possibilidade de conversão intra-operatório para uma cirurgia mais ampla como, por exemplo, a mastectomia com preservação de pele. Em ressecções glandulares pequenas (classificados como IA ou IIA), sem grandes distorções, há o benefício do emprego de retalhos glandulares locais como os de avanço e rotação sem necessariamente a realização da mamoplastia convencional. O exemplo clássico é o nos quadrantes súpero-laterais por acesso periareolar total onde a oncoplástica favorece muito mais o amplo acesso cirúrgico e o melhor posicionamento da cicatriz final do que propriamente a reconstrução da mama.

Oncoplástica e emprego de retalhos glandulares com acesso periareolar total (ilustração superior). Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz , Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction - Extraído do site informativo da Allergan - Implantes Mamários - Reconstrução Mamária


Nesta situação, realiza-se o avanço-rotação dos polos superiores mediais e e inferiores-laterais para a região do quadrante e promove-se o fechamento da incisão periareolar. Em algumas situações, e principalmente após a radioterapia, pode ser necessário a simetrização da mama contra-lateral. Já nos tipo IB e pacientes com defeitos mamários laterais pode-se empregar o retalho tóracodorsal ou tóracolateral. Já nos defeitos centrais ou mediais o retalho do músculo grande dorsal pode ser empregado com bons resultados. No tipo IC vale a possibilidade de conversão para cirurgia radical (mastectomia com preservação de pele) e a reconstrução total da mama com a técnica mais pertinente. A pequena quantidade de volume mamário remanescente e a dificuldade de reconstrução de defeitos parciais extensos além da possibilidade de se evitar a radioterapia pós-operatória favorecem esta última opção.

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction


No tipo IIC, os defeitos são analisados individualmente de acordo com a relação com o volume mamário remanescente, ou seja, favorável ou não favorável. Nos defeitos laterais favoráveis pode-se empregar o retalho tóracodorsal ampliado com extensão até a região do dorso. Já nos defeitos centrais e mediais pode-se utilizar os retalho do músculo grande dorsal ampliado incorporando toda extensão do músculo dorsal até próximo a região glútea. Nos defeitos não favoráveis, a semelhança dos defeitos IC, aventa-se a possibilidade de conversão para mastectomia e reconstrução total com a técnica mais adequada. Já no tipo IIIC deve-se analisar o defeito individualmente. Nos defeitos favoráveis pode ser indicar a mamaplastia redutora bilateral com redução acentuada do volume mamário inicial. Nos defeitos não favoráveis indica-se também a conversão para cirurgia radical e reconstrução total.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction


- Opções de reconstrução pós cirurgia conservadora


- Retalho Tóraco-lateral / Tóraco-Dorsal:
Descrito na década de 50, os retalhos da região torácica lateral tiveram sua maior aplicação na reconstrução tardia da mama. O excedente de pele e tecido adiposo presente na região torácica lateral apresenta vascularização segura a partir dos vasos perfurantes do 5º., 6º. e 7º. espaços intercostais. Este detalhe anatômico permite a rotação desta área de pele e gordura para região mamária lateral e o fechamento da área doadora primariamente. Após a sua mobilização e montagem, o posicionamento final do retalho favorece o formato e a projeção da mama reconstruída uma vez que sua conformação está presente na unidade estética da mama e a cicatriz da área doadora localiza-se na projeção do sulco inframamário.


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction


Em defeitos cutâneos–glandulares menores o retalho pode ser planejado de maneira mais conservadora e com localização exclusiva na região torácica lateral. Nas situações de defeitos maiores ou mesmo na necessidade de ampliação de margens cirúrgicas, pode ser empregado o retalho toracodorsal ampliado com extensão até a região dorsal e assim incorporando maior volume de tecido para a reconstrução. Essa experiência e detalhes na programação da reconstrução em função da extensão da ressecção foi motivo de uma publicação no periódico Plastic and Reconstructive Surgery (maio / 2006). 


Neste estudo classificamos o retalho como Tipo I nas situações de ressecções menores e empregando tecido exclusivo da região torácica-lateral. No tipo II, para ressecções mais extensas, o retalho pode alcançar a região dorsal e escapular com objetivo de incorporar maior volume tecidual. Em ambas situações o retalho apresenta-se na forma de retalho fáscio-cutâneo e é vascularizado por ramos intercostais laterais. Na sua dissecção toda a musculatura lateral do tórax como os músculos serrátil e grande dorsal são preservados reduzindo-se assim a morbidade cirúrgica do procedimento.

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Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Complicações no retalho tóracodorsal e na área doadora. Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

- Retalho do Grande Dorsal (músculo-cutâneo):
Descrito no início do século passado, o retalho do músculo grande dorsal apresenta indicação em casos selecionados pós-cirurgia conservadora. Em algumas situações, como na presença de grandes defeitos em mamas com volume pequeno, há habitualmente insuficiência de tecido mamário remanescente para a reconstrução. Da mesma forma, na presença de defeitos mediais extensos ou mesmo na necessidade de ampliação de margens cirúrgicas, o retalho do músculo grande dorsal apresenta boa indicação. Habitualmente o retalho é planejado com a área de pele em forma de elipse e situada em posição horizontal e no terço médio da região do dorso. Este detalhe permite o melhor posicionamento da cicatriz e a camuflagem da mesma sob as vestes da paciente6. Em defeitos mais extensos de pele e tecido glandular pode-se empregar todo o músculo grande dorsal favorecendo desta forma a maior incorporação de volume tecidual para a reconstrução. Como vantagens no emprego do retalho grande dorsal podemos citar a versatilidade na reconstrução da grande maioria dos defeitos após a cirurgia conservadora e a vascularização segura advinda do fluxo constante dos vasos toracodorsais. Como desvantagens há a morbidade cirúrgica e a necessidade de cicatrizes adicionais.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction


Em um estudo científico publicado por nosso grupo no periódico Plastic and Reconstructive Surgery (setembro 2005) analisamos em uma série de 48 pacientes submetidas a cirurgia conservadora ampliada e reconstrução com retalho grande dorsal, a evolução pós-operatória e os fatores de risco para complicações. Observamos nesta série que as complicações na área doadora dorsal são mais prevalentes que na própria reconstrução e que pacientes obesas apresentam pior evolução do que em pacientes com índice de massa corpórea normal. Seroma, deiscência de cicatriz dorsal e infecção são as complicações mais observadas. Ademais é fundamental o planejamento em conjunto com o mastologista com objetivo de preservar os vasos toracodorsais uma vez que estes se localizam no nível I da linfadenectomia axilar. Em algumas situações as características da pele do dorso como coloração e espessura podem contrastar na região da mama resultando assim em pior resultado estético.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

- Mamoplastia/Mastoplastia Redutora:
Definido por alguns autores como cirurgia oncoplástica da mama tem sua maior indicação nas pacientes com ptose e hipertrofia mamária. Em subgrupos de pacientes com hipertrofia grave, deve-se aventar a possibilidade de mamaplastia redutora com primeira técnica de reconstrução. Os benefícios estéticos favorecidos pela redução da glândula mamária, além da qualidade da reconstrução são pontos importantes e favorecem o resultado final. Do ponto de vista oncológico, a utilização de técnicas de mamaplastia favorece a exposição cirúrgica e, sobretudo a extensão das margens operatórias. De fato, Kaur et al. em estudo comparando margens cirúrgicas entre pacientes submetidas ou não à reconstrução oncoplástica observaram maior volume de tecido ressecado (p=0,016) e maior número de margens negativas (p=0,05) nas pacientes onde a mamaplastia redutora foi empregada em conjunto com a cirurgia conservadora.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Pedículos Mamários e relação com distribuição tumoral. Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction


O excesso de tecido e a possibilidade de deslocamento para uma posição esteticamente mais anatômica favorecem o cirurgião plástico na reparação extensos defeitos e potencialmente melhor resultado estético. Em contrapartida, ressecções oncológicas maiores apresentam limitações pela insuficiência de tecido mamário remanescente para a reconstrução. Este fato torna-se claro em pacientes com hipomastia ou com volume normal de glândula mamária. 




Assim, para o bom resultado deve-se avaliar a quantidade de tecido mamário remanescente. Nestas situações dificilmente será atingido um bom resultado sem a utilização de tecidos não próprios da glândula mamária, no caso os retalhos locais ou a distância. Entre as opções técnicas para reconstrução, merece destaque a técnica do pedículo súpero-medial a qual utiliza a vascularização do complexo aréolo-papilar oriunda dos vasos perfurantes do 2o. espaço intercostal na região superior-interna da mama.


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction


Em estudo publicado por nosso grupo no periódico Annals of Plastic Surgery (setembro / 2006), avaliamos os resultados e o planejamento empregando esse tipo de técnica em pacientes submetidas a cirurgia conservadora. Como vantagens, existe o benefício técnico da posição do pedículo uma vez que a grande maioria dos tumores de mama localiza-se na região súpero-lateral e, portanto na sua ressecção não interfere com a vascularização do complexo aréolo-papilar. Ademais, a extensa experiência no emprego da técnica em cirurgia estética mamária promove uma maior reprodutibilidade do procedimento na cirurgia oncológica.


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Nos quadrantes centrais existe um certa controvérsia quanto a indicação da cirurgia conservadora e, sobretudo do emprego da técnica de mamoplastia. De fato, alguns centros contra-indicam a quadrantectomia em favor da cirurgia de mastectomia devido aos resultados estéticos das reconstruções centrais. Na nossa experiência publicada no periódico The Breast (junho / 2007), observamos bons resultados nas reconstruções centrais utilizando a técnica do pedículo inferior.


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Por meio da preservação dos vasos perfurantes do 5o. e 6o. espaço intercostal na região mediana da mama consegue-se moldar um retalho de polo inferior que avança para a região central da mama. Nas situações onde consegue-se preservar o complexo aréolo-papilar, utilizamos a técnica convencional de pedículo-inferior habitualmente empregada em reduções estéticas. No quadrante central clássico, com retirada da aréola e da papila, empregamos uma ilha de pele de diametro semelhante e localizada no polo inferior da mama. Com o princípio do retalho "plug" esse tecido é avançado para o quadrante central e em um 2o. tempo cirúrgico, e após a radioterapia, realiza-se a reconstrução da aréola e papila.


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Como vantagens no emprego mamaplastia podemos citar o melhor resultado estético advindo da redução e reposicionamento da mama, o menor índice de complicações cutâneas advinda da radioterapia pós-operatória, a maior simetria decorrente da redução da mama contra-lateral e a maior extensão da margem cirúrgica. Como desvantagens há a alteração do sítio tumoral original e a presença de maior cicatriz intramamária, fato este relevante no seguimento pós-operatório.


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction


Apesar das limitações secundárias à maior manipulação do sítio tumoral, as diferentes casuísticas clínicas apresentadas até o presente momento demonstraram resultados oncológicos favoráveis e seguros quanto à sobrevida e a recidiva local. Todavia, a maioria dos estudos são baseados em séries iniciais, retrospectivas e empregando diferentes técnicas por distintos cirurgiões. Desta forma, estudos prospectivos e controlados são necessários para avaliar a segurança da mamaplastia como técnica de reconstrução e sua real interferência no tratamento adjuvante e seguimento após a cirurgia conservadora. 


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Cirurgia Oncoplástica e cirurgia conservadora. Reconstrução da Mama, Reconstrução Mamária. Oncoplastic Surgery


A experiência inicial desenvolvida do grupo de reconstrução do HC-FMUSP e depois amplamente empregada em outros grupos demonstra que a utilização das técnicas de mamaplastia redutora é consideralmente positiva no que tange os resultados estéticos, a extensão da ressecção oncológica e, sobretudo o índice de complicações observadas. Em análise retrospectiva de série clínica avaliando o emprego da mamoplastia como técnica de reconstrução pós cirurgia conservadora observamos um índice aceitável de complicações locais e semelhantes o observado em reduções mamárias de objetivo estético.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction